Анатомия женщины › Аменорея

Морозник для лечения гинекологических заболеваний!

Эффективное народное средство для лечения гинекологических заболеваний: миомы, фибромиомы, мастопатии и др.

Аменорея

Уменьшение частоты менструаций (олигоменорея) или полное их отсутствие в течение 6 месяцев и более обычно является проявлением нарушенной секреции гормонов яичниками.

Различают аменорею истинную и ложную. Истинная аменорея может быть физиологическая и патологическая, патологическая — первичная и вторичная.

К физиологическим причинам аменореи относятся детский возраст, беременность, лактация, постменопаузальный период. У всех этих физиологических состояний имеются патологические эквиваленты, и нарушения менструальных циклов во многих случаях — симптом какого-либо заболевания.

О вторичной аменорее говорят в тех случаях, когда у женщины с нормальным прежде менструальным циклом менструации внезапно прекращаются. При первичной аменорее менструации отсутствуют к 16-летнему возрасту. Лечебная тактика при аменорее зависит от причины, которая лежит в ее основе.

Анатомические причины

Аменорея может быть обусловлена дефектами или отсутствием матки или влагалища. Отсутствие матки связано с аномалиями развития, к которым относится синдром тестику-лярной феминизации. К этому патологическому состоянию приводят определенные мутации, которые обусловливают недостаточную андрогенизацию в ходе половой дифференцировки плода и, следовательно, формирование женского фенотипа. Но так как выработка яичками гормона, ингибирующего мюллеров проток, сохраняется на нормальном уровне (как у плода мужского пола), то развития матки и верхнего отдела влагалища не происходит.

Другая анатомическая причина аменореи — препятствие оттоку из генитального тракта в связи с отсутствием перфораций в девственной плеве или наличием во влагалище поперечной перегородки.

К развитию вторичной аменореи приводят инфекционное поражение полости матки (например, при туберкулезе органов малого таза), резекция эндометрия, чрезмерное выскабливание матки (синдром Ашермана).

Эндокринные причины

Нормальное функционирование яичников обеспечивается системой обратной связи, к которой относятся передняя доля гипофиза и гипоталамус. Поэтому любое функциональное или структурное нарушение в системе гипоталамусгипофиз влияет на циклическую активность яичников и, следовательно, на менструальный цикл.

Синдром Каллмена — врожденное заболевание, при котором нарушается половое созревание как женщин, так и мужчин. Этот синдром характеризуется снижением выработки гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона (Гн-РГ). У пациентов часто выявляется мутация гена, локализующегося в регионе р. 22.3 Х-хромосомы. Для данного патологического состояния характерны также в различной степени выраженные аносмия, синкинезии (содружественные движения).

К другим причинам гипогонадотропизма относятся травма, тяжелые поражения головного мозга, аденома гипофиза, некроз передней доли гипофиза (синдром Шихана).

Достаточно часто в основе аменореи лежат нарушения функций гипоталамуса, связанные с потерей массы тела, anorexia nervosa, переутомлением, тяжелыми хроническими заболеваниями, психологическим стрессом. Отмечается снижение выработки Гн-РГ, которое ведет к подавлению секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. В норме у женщин на протяжении соответствующей фазы цикла происходит выброс ЛГ гипофизом с частотой приблизительно один раз в час. Если такие выбросы происходят реже чем один раз в два часа, развитие фолликулов нарушается и овуляции не происходит.

Аменорея может быть непосредственно связана с патологией яичников. Яичники, лишенные гамет, не могут синтезировать стероидные гормоны в нормальных количествах. Дисгенезия гонад отмечается при нескольких патологических состояниях, связанных с хромосомными аномалиями.

Наиболее распространена моносомия 45X0 (синдром Тернера). Как и при агенезии гонад, структуры мюллерова протока дифференцируются нормально, поэтому формируется женский фенотип.
При преждевременном истощении примордиальных ооцитов развивается вторичная недостаточность яичников на фоне высоких концентраций гонадотропных гормонов. Причины такого состояния точно не установлены; оно возникает при аутоиммунных нарушениях (например, при болезни Аддисона), хромосомных аномалиях и галактоземии, облучении, лечении цитостатиками по поводу злокачественных новообразований.

В редких случаях недостаточность яичников (гипергонадотропный гипогонадизм) может быть обусловлена синдромом резистентности яичников. При этом в яичниках содержатся примордиальные фолликулы, резистентные к воздействию гонадотропных гормонов. У части женщин с этим синдромом обнаруживаются мутации в структуре рецепторов к ФСГ.

Диагностика

Клиническое обследование при аменорее должно включать оценку следующих показателей:

• вторичные половые признаки;
• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• уровни в крови ФСГ, ЛГ, пролактина и эстрадиола;
• определение уровней тиротропина и тироксина у женщин с подозрением на патологию щитовидной железы;
• уровень тестостерона в сыворотке у женщин с гирсутизмом или гидрогенизацией.

В зависимости от полученных результатов женщин с аменореей можно разделить на четыре группы:

1) гипергонадотропный гипогонадизм;
2) гиперпролактинемия;
3) гипогонадотропный гипогонадизм; 4) нормогонадотропная ановуляция.

Лечение аменорея

Гипергонадотропный гипогонадизм. Если концентрация ФСГ превышает 30 МЕ/л при уровне эстрадиола ниже 60 пг/мл, диагноз недостаточности яичников или (редко) синдрома резистентности яичников не вызывает сомнений. При первичной аменорее анализ кариотипа позволит выявить женщин с тестикулярной дисгенезией, которым показано удаление резидуальных гонад в связи с высоким риском их злокачественного перерождения.

Заместительная терапия эстрогеном обеспечивает развитие вторичных половых признаков у девочек с первичной аменореей и в сочетании с циклами прогестагена предотвращает последствия хронической недостаточности яичников (остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания) у женщин репродуктивного возраста.

Беременность при данном патологическом состоянии может наступить после адекватной заместительной гормональной терапии и переноса в матку эмбриона от донора.
Гиперпролактинемия. Примерно у 20% женщин с вторичной аменореей отмечается повышенное содержание в крови пролактина (до 500 мМЕ/л). При исключении гипотиреоидизма и потребления препаратов, которые могут вызывать гиперпролактинемию (например, фенотиазины), вероятно поражение гипофиза. Современные технологии, в частности, ядерно-магнитный резонанс, позволяют обнаружить аденому (пролактиному) либо другие опухоли гипофиза более чем у 50% женщин с подобной патологией.

Применение агонистов допамина (бромокриптин) приводит к снижению выработки пролактина и подавлению опухолевого роста в большинстве случаев. Овуляции возобновляются в течение нескольких месяцев, поэтому при нежелании беременности необходима контрацепция. При неэффективности лекарственной терапии, появлении или сохранении признаков сдавления опухолью структур, прилежащих к гипофизу (например, глазных нервов), показано проведение хирургической резекции опухоли.

Гипогонадотропный гипогонадизм. Снижение секреции ЛГ и ФСГ приводит к нарушению развития фолликулов и, следовательно, к недостаточной выработке эстрадиола яичниками. Если это происходит до полового созревания, отмечаются первичная аменорея и подавление развития вторичных половых признаков. Недостаточность гипоталамуса более распространена по сравнению с недостаточностью гипофиза. Среди причин — синдром Каллмена, краниофарингиома, саркоидоз. Какие либо органические поражения гипоталамуса или передней доли гипофиза обычно не выявляются. Функциональное снижение активности гипоталамических структур, ответственных за выработку Гн-РГ, может быть связано с потерей массы тела, психолологическим стрессом или тяжелым хроническим заболеванием.

При аменорее, вызванной потерей массы тела, могут быть эффективны диетические мероприятия. Однако если аменорея продолжается более 12 месяцев, необходимо рассмотреть вопрос о проведении заместительной терапии эстрогеном для профилактики развития последствий недостаточности яичников (остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания). Циклическая активность яичников, овуляции и фертильность могут восстановиться при пульсовом введении Гн-РГ каждые 1—2 часа с помощью специального устройства. При такой тераппи после 6 циклов беременность наступает в 70% случаев. При ановуляции, обусловленной патологией гипофиза, применение Гн-РГ неэффективно, показана терапия при помощи гонадотропных гормонов.

Нормогонадотропная ановуляция. Примерно у 30% женщин с вторичной аменореей обнаруживаются нормальные концентрации гонадотропных гормонов. При этом продукция эстрогенов и развитие фолликулов прекращаются еще до достижения полного созревания. У женщин не обнаруживается признаков эстрогенной недостаточности.

Чаще всего причиной ановуляции на фоне нормального содержания гонадотропных гормонов служит синдром поликисгозных яичников. При этом синдроме отмечаются также ожирение, гирсутизм, нерегулярные маточные кровотечения. У большинства женщин этой группы восстановления овуляции и фертильности удается добиться при помощи антиэстрогснов (кломифен, тамоксифен). Подъем уровня ФСГ после 5 -дневного курса кломифена (50 мг/сут с 3-го по 7-й день цикла) является достаточным для стимуляции развития фолликулов и последующей овуляции. При неэффективности антиэстрогенов показано использование ФСГ.