Мужское бесплодие

Мужское бесплодие связано с отсутствием сперматозоидов (абсолютное бесплодие) и с их качественными изменениями (относительное бесплодие). Такое условное разделение акцентирует внимание на том, что мужское бесплодие всегда связывается с патологией спермы.

Именно состоянием мужской репродуктивной системы определяется способность к оплодотворению.

Половую систему у мужчин представляют яички, придатки яичек, семявы-водящие протоки, семенные пузырьки, предстательная железа и половой член с мочеиспускательным каналом.
Нормальная человеческая сперма (эякулят взрослого человека) — это слизеподобная непрозрачная масса с характерным запахом.

В течение 20—30 мин эякулят разжижается, становится гомогенным, вязким и имеет непрозрачный белесовато-серый цвет. В норме количество эякулята может быть от 2 до 5 мл, в среднем 3,0— 3,5 мл, реакция среды слабощелочная (рН 7,2—7,6). Для активности сперматозоидов наиболее благоприятной температурой является 37 °С. При этой температуре подвижность их сохраняется в течение 10— 12 ч, а при комнатной температуре (20—2 2 °С) — до 24 ч.

Концентрация сперматозоидов— 20—40 млн/мл,хотяимеютсяданные, что нижней нормой концентрации следует считать 2 5 млн/мл, а общее количество сперматозоидов в эякуляте — 50 млн. Хорошую и отличную подвижность в норме должны иметь 60% сперматозоидов. Морфологически нормальных сперматозоидов должно быть не менее 60%.

В спермоплазме могут встречаться единичные лейкоциты, эритроциты и клетки эпителия, должно быть большое количество лецитиновых зерен. Определяются также биохимические показатели (фруктоза — 13—14 ммоль/мл, лимонная кислота — 2,5— 3,5 ммоль/мл, цинк — 2,3—2,5 ммоль/мл) и гормоны (11-окси-кортикостероиды — 100—200 мкг/л, 17-оксикортикостероиды — 4,69—21,5 мкмоль/сут, 17-кетостероиды — 27,7—69,4 мкмоль/сут), белковые вещества, аминокислоты, простагландины, ферменты и др.

Процессы переноса, созревания и накопления спермы связаны с функцией придатков яичек, семявыносящих протоков, семенных пузырьков и предстательной железы.

Классификаций мужского бесплодия существует много, но большинство из них отражает лишь отдельные аспекты (клинические формы, локализацию патологического процесса, характеристику аномальных вариантов спермы и тд.). Объединяя основные функции (гормональную и спермообразующую) яичек и характеризуя этиологические факторы их нарушений, целесообразно привести классификацию мужского бесплодия по И.Ф. Юнда (1990).

1. Секреторное бесплодие:

а) секреторно-эндокринное (на почве первичной, вторичной и дискорреляционной недостаточности половых желез);

б) секреторно-токсическое (вследствие экзогенной интоксикации).

2. Экскреторное бесплодие:

а) экскреторно-токсическое (на почве воспалительной или другой интоксикации семявыносящих путей);

б) экскреторно-обтурационное (при обструкции семявыносящих путей приобретенного и врожденного характера).

3. Сочетанное бесплодие (секреторная недостаточность половых желез разного генеза в сочетании с явлениями обструкции или интоксикации).

4. Иммунологическое бесплодие.

5. Прочие, неклассифицируемые формы бесплодия.

Секреторное бесплодие связывается с эндокринной недостаточностью. Она может быть обусловлена врожденной (синдром Клайнфельтера, синдром Тернера, гермафродитизм, истинный и ложный крипторхизм,тестикулярная феминизация — синдром Морриса, гипогонадизм) и приобретенной патологией.

Приобретенная патология в свою очередь разделяется на первичную (воспалительные процессы и опухоли, травмы, возрастная инволюция) и вторичную (следствие перенесенных инфекций — паротита, туляремии и других интоксикаций, воздействия вредных факторов и привычек, наличия хронических болезней и эн-докринопатий — сахарный диабет, синдром и болезнь Иценко— Кушинга и др.). Секреторно-эндокринное бесплодие развивается чаще до периода половой зрелости и характеризуется морфологическими изменениями половых органов, особенно яичек, а так же гормональными нарушениями.

При секреторно-токсической форме бесплодия, обусловленной интоксикациями, половые органы развиты правильно, но нарушена генеративная функция. Выраженность этих изменений зависит от интенсивности и продолжительности воздействия вредных факторов (ионизирующего облучения, лекарственных препаратов и др.).

Экскреторное бесплодие чаще всего обусловлено врожденной патологией, воспалительными процессами и травмами половых органов. Экскреторно-токсическое бесплодие связывается с воспалительными заболеваниями половых органов, как первичными (орхит, простатит и др.), так и развившимися вследствие осложнений воспалительных процессов других локализаций (пиелонефрит, холецистит, бронхоэктазы и др.).

Эта форма бесплодия может быть обусловлена и токсическими факторами (лекарственные средства, особенно антибактериальные). При этой форме бесплодия на первое место выступают различные варианты патологии спермы. Экскреторно-обтурационное бесплодие вызывается приобретенной (воспалительные процессы) или врожденной (аплазии протоков, гипоплазии др.) патологией и проявляется различными нарушениями семяизвержения.

Сочетанное бесплодие характеризуется комбинацией эндо-крип шой и экскреторной его форм, что может быть при множественной патологии половой системы. Например, у больного с односторонним крипторхизмом развивается воспалительный процесс и т.д.

Неклассифицируемые формы бесплодия включают различные варианты, не характерные для вышеизложенных (психогенное, иммунологические и др.).

Ценность приведенной классификации заключается в возможности определения этиологических факторов и выбора соответствующих методов лечения и профилактики. Относительность же такой классификации вытекает из того, что инкреторная (секреторная) и экскреторная функции генеративной системы у мужчин находятся в теснейших взаимосвязи и взаимодействии и их не следует разделять.

Клиническое обследование при мужском бесплодии.

Традиционно обследование мужчин в бесплодном браке начинается с детального исследования спермы. С учетом выявленной патологии спермы определяется план дальнейшего клинического обследования. Обследование супругов бесплодного брака может осуществляться параллельно. Многие специальные исследования уженщин проводятся только после получения спермограммы мужа.

Исследование эякулята выполняется после 3—4-дневного, но не более 7-дневного воздержания, 2 раза с 7— 10-дневным интерва-лом. Сперма получается путем мастурбаций (или coitus interruptus), собирается в стеклянную посуду (но не в презерватив, опасно содержание спермицидов). Исследование проводится в течение до 1 часа после эякуляции. Выполняются следующие исследования: макроскопия, микроскопия нативного и окрашенного препаратов, специальные исследования. Макроскопически определяются вид спермы, цвет, запах, объем, вязкость, реакция.

Обычно эякулят сразу после получения и после разжижения (через 20—40 мин) имеет густую консистенцию, непрозрачен, со специфическим запахом. Обилие слизи в эякуляте характерно для воспалительных процессов предстательной железы или семенных пузырьков. Объем эякулята меньше (1—2 мл) или больше (5—7 мл) нормы (3—3,5 мл) свидетельствует о нарушениях плодовитости. При микроскопии натив-ных препаратов определяются количество, характер, интенсивность подвижности и процент подвижных сперматозоидов, наличие других клеток.

При окрашивании препарата видны качественная картина сперматозоидов, клетки сперматогенеза и другие клетки. Специальными исследованиями устанавливается наличие гормонов, белков, ферментов, фруктозы, цинка и других компонентов. В итоге исследования эякулята составляется спермограмма.

Имеются данные о том, что фертильность возможна при наличии 50 млн сперматозоидов в эякуляте (а не в 1 мл) и при активной подвижности вперед > 2 5% и в целом подвижных > 50% (а не > 50% активно подвижных вперед). При пограничных состояниях спермограммы ( между нормой и патологией) требуется оценка ее в динамике. В сомнительных случаях, а также при нормальной спермограмме в бесплодном браке при отсутствии патологии у жены проводятся специальные исследования эякулята.

Общий и специальный осмотр половых органов заключается в оценке конституции (евнухоидный тип), состояния внутренних органов и систем, полового созревания и выраженности вторичных половых признаков, изменений полового члена (гипоспадия, фимоз и др.), размеров яичекс помощью тестиметров (в норме объем яичка > 15 мл), состояния дополнительных половых органов (придатков яичек, семенных канатиков, предстательной железы и др.).

В условиях специализированных отделений широко применяются специальные методы исследования. С помощью УЗИ можно уточнить состояние половых органов, особенно предстательной железы.

Радиоиммунные наборы используются для определения в плазме крови гормонов гипофиза и периферических эндокринных органов (яичек, надпочечников, щитовидной железы). Повышенное содержание гонадотропных (ФСГи ЛГ) гормонов характерно для врожденных (первичных) форм гипогонадизма, а сниженное —для вторичных (приобретенных). Гиперпролактинемия позволит диагностировать синдром О'Канелли.

Генетические исследования (генеалогический анамнез, определение кариотипа, полового хроматина) позволяют выявить синдромы Морриса (тестикулярной феминизации), Клайнфельтера, Шерешевского—Тернера и др.

При исследовании образцов биопсии яичек оценивают состояние канальцевого эпителия, структуру клеток Лейдига и другие патологические характеристики.

Иммунологические исследования особенно важны для выявления спермальных антител с помощью иммунофлюоресцентных методик. При отсутствии клинических проявлений болезни и невозможности установить причину бесплодия ни ужены, ни у мужа проводятся пробы на совместимость, определяющие пене-трантную способность сперматозоидов.

Посткоитальный тест (пробы Шуварского или Симса—Хунера) производится в периовуляторный период. Через 2—3 ч после полового акта исследуются мазки из заднего свода влагалища, эктоцер-викса и цервикального канала. Нахождение достаточного количества подвижных сперматозоидов в мазке цервикального канал а является основанием считать пробу положительной. Вторая проба (Курцрока—Миллера) определяет это же явление на предметном стекле, на которое наносятся рядом две капли: эякулята и церви-кальной слизи. Через 1 ч в цервикалыюй слизи определяется большая часть подвижных сперматозоидов (проба положительная).

Как уже отмечалось, у всех супругов в бесплодном браке проводятся тщательные бактериоскопические и по показаниям бактериологические исследования с последующей идентификацией возбудителя.

Клиническая диагностика бесплодия у мужчин осуществляется с помощью специальных методов исследования в тех случаях, когда выявляются варианты патологии спермы, а также если здоровье женщины не вызывает сомнений, поскольку многие из исследований сопряжены с большими трудностями.

На основании проведенных исследований у мужчин определяются различные заболевания в половых органах, являющиеся этиологическими факторами бесплодия. Всех больных с патологией спермы (подтвержденной многоразовыми спермограммами) и проведенными специальными исследованиями целесообразно разделить на две группы — поддающиеся и не поддающиеся лечению (коррекции патологии спермы).

К заболеваниям с возможной коррекцией патологии спермы относятся: воспалительные заболевания, эндокринная патология (гиперпролактинемия, нарушения секреции гонадотропинов), варикоцеле, варианты непроходимости.

Необратимая патология спермы чаще связана с врожденными заболеваниями: аплазия и задержка развития герминативных клеток, синдром Клайнфельтера, крипторхизм (при непрове-денном или несвоевременно проведенном лечении), хромосомные нарушения и др. У таких больных лечение не приводит к восстановлению фертильности.

Нередко наблюдается идиопатическое (невыясненной этиологии) бесплодие. В таких случаях показано эмпирическое пробное лечение с использованием андрогенов, антиэстрогенов, гонадотропинов и витаминов.

В целом можно отметить, что лечение мужского бесплодия представляет значительные трудности и часто не приводит к желаемым результатам. В комплексе мероприятий лечения бесплодия у мужчин следует отметить: устранение профессиональных и других вредных факторов; лечение соматических заболеваний; правильный режим питания, труда и отдыха; исключение вредных привычек; назначение физиотерапевтических процедур и биостимуляторов; рациональный режим половой жизни.

Критерием эффективности проводимого лечения являются показатели спермограммы наряду с клиническими данными и специальными исследованиями. В настоящее время широкое распространение в лечении бесплодия получила искусственная инсеминация.

Маммология:

Мастопатия. Патология молочных желез
Клиническая картина и диагностика мастопатии
Лечение мастопатии
Рак молочной железы