Вагинальный кандидоз
Трихомониаз
Гинекологические заболевания и состояния, требующие неотложной помощи
Разрыв яичника
Экстремальные состояния при опухолях
Травмы половых органов
Воспалительные заболевания женских половых органов
Вульвит
Кольпит. Лечение кольпита
Цервицит, эрозия шейки матки
Бактериальный вагиноз
Эндометрит. Лечение эндометрита
Воспаление придатков матки (сальпингоофорит)
Параметрит
Пельвиоперитонит. Лечение пельвиоперитонита
Гонорея
Гонорейный сальпингоофорит
Гонорейный пельвиоперитонит
Трихомониаз
Хламидиоз
Уреаплазмоз
Кандидоз
Генитальный герпес
Папилломавирусные инфекции
Цитомегаловирусная инфекция
Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
Туберкулез женских половых органов
Вульвовагиниты
Половые железы женщин
Терминология в гинекологической эндокринологии

Лечение заболеваний шейки матки

Лечение патологических (фоновых и предраковых) состояний шейки матки.

Лечение заболеваний шейки матки предусматривает:

• устранение патологического процесса — коррекцию общих нарушений в организме женщины, обусловивших его или способствующих его развитию;
• сохранение специфических функций (менструальной, сексуальной, генеративной), особенно у молодых женщин;
• профилактику рецидивов.

Для достижения этих целей имеются: огромный арсенал фармакологических средств для местного и общего воздействия; различные варианты гормональной терапии; множество методов хирургических вмешательств, как органосохраняющих, так и радикальных; нетрадиционные методы лечения, широко использующиеся в данной области.

Перед врачом всегда ставятся нелегкие задачи, от решения которых зависит успех лечения:

• правильно определить форму патологии;
• рассчитать вероятность прогрессирования процесса (фонового в предрак, предрака в рак);
• с учетом последнего у каждой женщины индивидуально выбрать тактику лечения с тенденцией к сохранению всех функций женского организма или с применением радикальных методов;
• тактика проведения органосохраняющих мероприятий всегда более рискованна и допустима у женщин молодого возраста;
• тактика применения радикальных вмешательств всегда более оправданна с онкологических позиций, но она не всегда приемлема по отношению к женщинам молодого возраста, а именно у них чаще наблюдается патология шейки матки.

Поэтому целесообразно остановиться на терапии каждой формы патологии шейки матки более подробно.

Врожденная эрозия шейки матки с эктопией без зоны трансформации (что убеждает в правильности этого диагноза) является чисто физиологическим состоянием и, несмотря на продолжительное течение, локального лечения не требует.

Рекомендуется диспансерное наблюдение с должными исследованиями (цитология, кольпоскопия, кольпомикроскопия) в динамике. Присоединение воспалительных и других заболеваний требует соответствующей терапии. Женщинам показана правильная коррекция нарушений менструального цикла (у них нередко они наблюдаются). С этой целью возможно проведение циклической гормональной терапии ( эстрогены в 1 -ю, гестагены — во 2-ю фазу менструального цикла) в течение 2—3 месяцев.

В последующем назначают оральные 2- или 3-фазные контрацептивы (трирегал, триквилар, тризистон и др.). Оральные гормональные контрацептивные средства применяют и по относительным показаниям при отсутствии клинических проявлений нарушений менструального цикла, поскольку предполагается эндокринный генез врожденной эрозии шейки матки. Гормональная терапия должна проводиться под контролем необходимых исследований в динамике.

Выявление врожденной эрозии шейки матки у женщин после родов, абортов с повреждениями (травмами) шейки матки потребует такой же тактики лечения и ведения, как и при псевдоэрозии.

Истинная эрозия шейки матки чаще является следствием аднекситов, эндометритов. Поэтому сначала необходимо излечить основное заболевание. В процессе этого возможно проведение и локальной терапии ( не в фазе активного течения основного заболевания). Именно недооценка влияния хронических воспалительных процессов гениталий, особенно с подострым течением, на состояние шейки матки и является частой тактической ошибкой. Истинная эрозия при продолжительном течении, естественно, в таких ситуациях уже превращается в псевдоэрозию, на которой сосредоточивается все внимание без учета общей патологии.

При неосложненных вариантах псевдоэрозии, лейкоплакии и эритроплакии тактика выбора органосохраняющей или радикальной терапии должна проводиться с учетом возраста женщины и анатомо-функционального состояния шейки матки. У молодых женщин при отсутствии травматических повреждений шейки матки возможно лечение без хирургических вмешательств с контролем за его эффективностью в динамике.

При полипах и кондиломах шейки матки наряду с общими патогенетическими воздействиями показано их удаление хирургическим путем.

Псевдоэрозия шейки матки в сочетании с травматическими повреждениями требует хирургических вмешательств наряду с локальными и общими консервативными мероприятиями. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от анатомо-функционального состояния шейки матки (объема повреждения, длины цервикального канала), продолжительности заболевания (времени от момента травмы) и возраста женщины.

Мы считаем наиболее оправданной и эффективной хирургическую коррекцию травматических повреждений шейки матки (пластические операции) независимо от степени разрыва, даже спустя 5—7 лет и более от момента травмы. Все другие хирургические вмешательства не предотвращают развития в последующем дегенеративных поликистозных изменений шейки матки, развития в ней не только фоновых, но и предраковых состояний, требующих радикальных вмешательств (ампутации шейки или экстирпации матки при операциях по другим показаниям).

Выбор тактики лечения при дисплазии шейки матки зависит от степени развития процесса, наличия других изменений и возраста женщины. При решении этого вопроса, особенно у молодых женщин, следует помнить, что развитие опухолевого роста, даже при дисплазии, происходит в течение ряда лет (до 3—10 лет) и что наряду с прогрессированием процесса возможен и его регресс при соответствующей терапии.

Поэтому важно учитывать и продолжительность дисплазии, а также возможности наблюдения и квалифицированного обследования в динамике. Безальтернативное решение о радикальном вмешательстве допускается в пожилом возрасте, а также при сочетании патологии с другими заболеваниями гениталий (миома матки, аденомиоз и т.д.). Оно также показано при обнаружении участков дисплазии с лейкоплакиями, эритроплакиями и при рецидивирующих полипах.

После постановки диагноза и выбора тактики в каждом конкретном случае лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки проводится поэтапно.

Первый этап предусматривает лечение заболеваний и коррекцию нарушений организма, которые могли вызвать и поддерживают существование патологии шейки матки (воспалительные процессы, гормональные и иммунные отклонения.

На втором этапе должна быть проведена коррекция нарушений биоценоза (экосреды) влагалища, как имевшей место ранее, так и обусловленной антибактериальной терапией воспалительных процессов.

Третий этап составляют хирургические вмешательства.

Четвертый этап — послеоперационное ведение и необходимая дополнительная корригирующая терапия имеющихся нарушений.

Пятый этап — это последующая диспансеризация, направленная на профилактику рецидивов и дальнейшее поддержание нормального гомеостаза.

При лечении назначаются фармакологические средства (противовоспалительные, корригирующие, для устранения дисбактериальных состояний) с общим (парентеральными и оральными путями введения) и местным (трансвагинально) применением. Показано широкое использование нетрадиционных мероприятий (физиотерапия, в том числе крио-, лазеровоздействия, рефлексотерапия).

По показаниям проводится различными методами хирургическое вмешательство.
Консервативная терапия включает назначение антибактериальных (противовоспалительных), гормональных, иммуно-корригирующих средств, а также комплекс нетрадиционных физиотерапевтических мероприятий.

Антибактериальные средства назначаются местно парентерально и перорально

Коррекция нарушенного биоценоза влагалища при проведении антибактериальной терапии (общей и местной) является обязательной и составляет второй этап в лечении фоновых и предраковых состояний шейки матки. С этой целью назначаются эубиотики (бактериальные биологические препараты), содержащие живые культуры микроорганизмов из флоры человека — бифидум-бактерин,лакто6актерин, бактисубтил, ацилаюп, бификол и др.

У молодых женщин для сохранения шейки матки с целью выполнения репродуктивной функции при лечении дисплазии шейки матки, ассоциированной с ПВИ, эффективно местное применение 0,5%этопозидовоймази в сочетании с внутримышечным введением 12,5% водного раствора ф/кло^бро^. Последний вводится через 2—3 дня, всего 10 инъекций. Этопозидовая мазь наносится тонким слоем через 1—2 дня, всего 5 процедур во 2-ю фазу цикла в период введения циклоферона (Г.И. Вергейчик, И.В. Дуда, 2002).

Гормональная и иммунокорригирующая терапия показаны при многих фоновых и предраковых состояниях шейки матки.

Гормональные препараты назначаются с учетом показателей гормонального гомеостаза и возраста. Оценка состояния гормонального гомеостаза осуществляется по результатам содержания гормонов в крови и экскреции их метаболитов с мочой и данным тестов функциональной диагностики.

Применение иммуномодуляторов в лечении фоновых и предраковых состояний шейки матки основано на учете их важной роли в коррекции иммунных нарушений при этой патологии. Показанием для назначения иммунокорректоров являются дисфункция Т-системы (уменьшение количества и снижение активности Т-лимфоцитов, Т-супрессоров) и В-системы (снижение функциональной активности В-лимфоцитов, содержания Т-хелперов и концентрации иммуноглобулинов) иммунитета. Чаще исполъзуютсялевамизол,ликопид,метилурацил, Т-активин, тимоген, диуцирон и др.

Следует отметить, что на практике различные иммуномодуляторы часто назначаются без предварительных исследований для оценки иммунного статуса. Вряд ли это может считаться оправданным, особенно у молодых женщин в период выполнения генеративной функции.

Необоснованные вмешательства в систему иммунитета могут не только не способствовать коррекции патологических состояний, но и индуцировать различные мутации генетических структур. Поэтому вмешательства в состояние иммунного гомеостаза, особенно при предраке шейки матки, должны быть четко обоснованы результатами его обследования.

Наряду с антибактериальной, гормональной и иммунокорригирующей терапией при консервативном лечении патологии вульвы и шейки матки показаны седативные, антигистаминные и десенсибилизирующие средства.

Нетрадиционные и немедикаментозные мероприятия в лечении фоновых и предраковых состояний шейки матки чаще используются в сочетании с другими методами терапии.

К ним относятся физиотерапия (ультразвук, магнитные воздействия, бальнеотерапия, лазеро- и криовоздействия), рефлексотерапия и фитотерапия. При лечении дистрофических процессов вульвы широко используются пульсирующие высокочастотные токи, электрофорез трипсина, кортизона, ультразвук в сочетании с фонофорезом гидрокортизона. Используются грязевые аппликации в сочетании с сернистыми ваннами, эндоназальный электрофорез в сочетании с фонофорезом гидрокортизоновой мази.

В результате таких методов лечения может отмечаться улучшение общего состояния и морфологической картины (исчезновение гипер- и паракератоза, гистолимфоцитарной инфильтрации и др.). При эрозии и псевдоэрозии шейки матки показаны лазерное облучение (гелиевонеоновым лазером), магнитные воздействия. К щадящим методам относится обработка пораженных участков облепиховым маслом, рыбьим жиром в комбинации с антибактериальными средствами.

Рефлексотерапия (игло-, лазеро-, электроакупунктура) при краурозе вульвы и других патологических состояниях, а также заболеваниях шейки матки способствует ликвидации дистрофических процессов и восстановлению нормальной морфологической картины эпителиального покрова.

Однако в большинстве случаев все изложенные методы лечения патологических состояний шейки матки и вульвы являются лишь подготовительным этапом к радикальным хирургическим воздействиям.

Хирургические методы лечения патологии шейки матки довольно разнообразны. В настоящее время широкое распространение получили следующие виды хирургических вмешательств: собственно хирургическое, диатермохирургические методы, криодеструкция, лазерная деструкция и их сочетания.

Хирургическое лечение включает: реконструктивно-пластические методы (Эммета, Ельцова—Стрелкова); различные варианты ампутации шейки матки (по Штурмдорфу, Шредеру, высокая ампутация); экстирпацию матки (удаление матки с шейкой).

Реконструктивно-пластические методы хирургического лечения являются наиболее физиологичными, поскольку с их помощью восстанавливается анатомия с последующим нормальным функционированием шейки матки (восстанавливается форма цервикального канала, дистальное мышечное сужение его, что способствует удержанию бактерицидной слизистой пробки). Операции способствуют сохранению нормального менструального цикла и выполнению генеративной функции.

Операции всегда выполнимы в ранние сроки после травматических повреждений шейки матки. Чем больше проходит времени от момента травмы шейки матки, тем чаще в ней развиваются гиперпластические и дистрофические процессы с большими выраженностью и распространением.

В таких случаях чаще показаны различные варианты ампутации шейки матки, выбор каждого из которых определяется характером травмы, развившейся деформации и степени гиперпластических процессов. Выявление прогрессирующей дисплазии, тяжелой степени этой патологии является показанием к ампутации шейки матки, нередко даже в молодом возрасте.

В перименопаузальном периоде, особенно при сочетании патологии шейки матки с другими заболеваниями (аденомиоз, миома матки и др.), показана экстирпация матки. Следует отметить, что развившаяся патология шейки матки является самым частым противопоказанием к реконструктивно-пластическим операциям и надвлагалищной ампутации матки при выборе хирургического метода при миомах матки. В таких ситуациях приходится производить экстирпацию матки у молодых женщин.

При предраке вульвы показаны вульвэктомия, хотя отношение к ней неоднозначное.

Диатермохирургические методы наряду с собственно хирургическими получили наиболее широкое распространение (диатермоэлектрокоагуляция—ДЭК, диатермоэлектроэксцизия —- ДЭЭ).
ДЭК в свою очередь выполняется по типу моноактивной (с одним активным электродом), биполярной (с двумя активными электродами, объединенными в один биполярный) и биоактивной (в растворе электролита). Кроме того, выделяют поверхностную ДЭК и глубокую (с послойными воздействиями или с диатермопунктурами). Обычно производится коагуляция всей поверхности псевдоэрозии и слизистой оболочки нижней трети канала шейки матки. С помощью ДЭК излечивается псевдоэрозия и устраняется деформация шейки матки.

Заживление коагулированной поверхности происходит через 3—4 недели после отторжения некротизированных тканей с эпителизацией образовавшегося дефекта через 2—3 месяца и позже. Клинический эффект отмечается у 70—90% больных и более. Из осложнений отмечаются: стриктуры цервикального канала, нарушения менструальной функции, ранние и поздние кровотечения (в момент операции и после отторжения струпа), образование очагов эндометриоза. Операция производится во 2-ю фазу менструального цикла. После операции к шейке матки прикладываются антибактериальные мази (стрептоцида, синтомицина,левосина и др.) Контрольные осмотры с кольпоскопией производятся через 2 и 3 месяца. Диспансеризация осуществляется в течение года с контрольными осмотрами каждые 3 месяца.

Диатермоэлектрожсцизия (конизация) — электрохирургическое конусовидное иссечение патологических участков шейки матки с вершиной конуса к внутреннему зеву. В результате по всей поверхности культи шейки матки остается раневая поверхность, которая после отторжения струпа эпителизируется. Иссеченный конус шейки матки подвергается бактериологическому исследованию.

ДЭЭ выполняется при фоновых заболеваниях (в сочетании с гипертрофией или рубцовой деформацией) и дисплазии шейки матки.

Эпителизация шейки матки после ДЭЭ происходит в течение 2—3 месяцев. ДЭЭ является радикальным методом лечения фоновых и предраковых состояний. Однако после нее могут оставаться выраженные рубцы, нарушается и функциональная активность цервикального канала.

Осложнения после ДЭЭ могут быть ранними (кровотечения в момент операции, нарушения менструальной функции, цервициты) и поздними (стенозирование канала шейки матки, эндометриоз, рецидивы псевдоэрозии, укорочение шейки матки и цервикального канала с развитием хронических воспалительных процессов верхних отделов гениталий, расстройства менструальной функции, кистозная дегенерация шейки матки и различные метаплазии). В связи с этим больные нуждаются в продолжительной диспансеризации и проведении в последующем других вмешательств (бужирование цервикального канала, дополнительные крио- или лазероконизация, криокоагуляция, лазеровапоризация и др.).

Диатермокриодеструкция применяется при гиперпластических изменениях гипертрофированной шейки матки, а также после ранее выполненных на шейке диатермохирургических вмешательств.

Этот метод иногда предпочитают хирургической ампутации шейки матки.

Лазерные хирургические воздействия являются относительно новыми методами лечения гиперпластических и дистрофических процессов вульвы и шейки матки. Лазерная деструкция проводится с помощью высокоэнергетических лазеров—углекислотного, неонового, рубинового, аргонового, неодимового и др.). Чаще используется углекислотный лазер. В зависимости от плотности и мощности лучей в хирургической практике лазер можно использовать для рассечения тканей, испарения (абляции) и коагуляции (вапоризации). В целом выделяют следующие стадии воздействия лазера на ткани: стимуляция биологических реакций без заметного повышения температуры; местное повышение температуры в тканях без их повреждения; воздействие на ферментативную активность; обезвоживание; необратимая коагуляция белков; вапоризация и рассечение тканей. В основном для рассечения и вапоризации используется углекислотный лазер, а для коагулирования тканей — неоновый.

Показаниями для применения лазера при патологии вульвы служат доброкачественные заболевания, вирусная инфекция (кондиломы, генитальный герпес), дистрофии, интраэпителиальные опухоли. Лазерное облучение проводится в непрерывном или импульсном режиме. После облучения заживление происходит в течение 1 —4 недель (в зависимости от участка поражения). Благоприятные исходы отмечаются в 40—70% случаев.

Лазерный скальпель применяется для простой и расширенной вульвэктомии. При этом отмечается уменьшение кровопотери и благоприятное послеоперационное течение.

Лазеровапоризация лучом углекислотного лазера успешно применяется для лечения псевдоэрозий шейки матки. Процедура производится после предварительной санации на 5—7-й день цикла. Испарение эктопической ткани производят до наружного зева с коагуляцией нижней трети цервикального канала. Зона некроза с образованием струпа формируется в пределах здоровых тканей, так как пораженная ткань испаряется. Очищение поверхности шейки матки происходит через 4—5 дней, эпителизация начинается через 10— 15 дней и заканчивается через 3—4 недели, т.е. до менструации, что важно для профилактики эндометриоза.

Противопоказаниями для лазерной коагуляции являются воспалительные заболевания и злокачественные процессы. К осложнениям, которые встречаются редко, относятся кровотечения, вторичное инфицирование, образование спаек между шейкой матки и стенками влагалища.
Полное выздоровление после применения углекислотного лазера отмечается разными авторами в 60—96% случаев.

Криодеструкция основана на использовании низких температур, вызывающих некроз патологического очага. Метод является высокоэффективным для лечения фоновых и предраковых состояний гениталий и лишен ряда недостатков других методов (ДЭЭ, лазеродеструкции). В качестве холодового агента применяют жидкий азот. Для достижения максимального эффекта необходимо одновременное воздействие на экто- и эндоцервикс. Метод обладает рядом достоинств: возможность проведения в амбулаторных условиях, минимальная болезненность при вмешательстве, отсутствие кровотечений, минимальное количество осложнений, отсутствие склерозирования и образования спаечных процессов, с его помощью можно добиться хорошего косметического эффекта.

Выделяют два вида криодеструкции: криокоагуляция (криоконизация) и комбинированная криодеструкция (криолазерное и криоультразвуковое воздействие). При проведении процедуры обезболивание не требуется. Криовоздействие лучше осуществлять в 1-ю фазу цикла (8—10—й день). Возможно проведение одно-, двух- и трехэтапного замораживания с экспозицией от 3 до 8—10 мин (суммарно). В зависимости от вида патологии при проведении криодеструкции температура на конце криозонда может колебаться от -100 до -170 С.

При лечении доброкачественной патологии вульвы криовоз-действием эффективность составляет 84%, а при комбинированных воздействиях—до 90%. Метод обеспечивает лучший косметический эффект и способствует функциональной полноценности тканей вульвы. Эффективно криовоздействие при лечении зуда вульвы. Криодеструкция занимает видное место в лечении фоновых и предраковых состояний шейки матки.

После криовоздействия образуется выраженная граница деструкции тканей. Некроз тканей наступает через 5—10 дней, а реэпителизация через 2—3 месяца. Для эффективности криотерапии зона замораживания должна перекрывать патологический очаг на 3—4 мм.

Противопоказаниями для криотерапии являются острые инфекции, воспалительные заболевания гениталий, опухоли яичников, декомпенсированные соматические заболевания.
Контрольные осмотры после лечения проводят каждые 3 месяца на первом году и каждые б месяцев на втором году.

Криолазерная терапия включает криовоздействие (первый этап) и воздействие гелийнеоновым лазером через 2—3 дня (второй этап). При этом быстрее отторгается струп (5—8 дней), и происходит эпителизация (4—б недель), отмечается более высокая эффективность.

Криоультразвуковая терапия проводится с помощью специальных криоультразвуковых аппаратов при обширных фоновых процессах и тяжелых дисплазиях.

В послеоперационном периоде после хирургических методов лечения в течение 4—6 дней производится обработка влагалища и шейки матки растворами фурацилина или калия перманганата, мазями с антисептиками или антибиотиками.

Из других методов следует отметить использование для лечения псевдоэрозий шейки матки препарата солковагин, состоящего из органических и неорганических кислот и обладающего прижигающим действием (коагулирующий эффект на цилиндрический эпителий). Препарат наносится тампоном на патологический очаг, не касаясь здоровых тканей. Образовавшийся струп отторгается на 3— 4-й день. Вторая, третья и четвертая аппликации производятся при необходимости через 1—2 недели. Область патологического очага можно облучать низкоинтенсивным гелийнеоновым лазером по 7— 10 мин в течение 10—12 дней, что повышает эффективность метода. Заключительный этап реабилитации при лечении фоновых и предраковых состояний включает оценку общего состояния, иммунного гомеостаза, менструальной функции. При необходимости проводится коррекция их нарушений.

При выполнении женщиной в последующем генеративной функции возможны различные особенности в течении беременности и родов. Основная из них связана с изменением анатомо-функционального состояния шейки матки. Возможны такие осложнения, как дистоция шейки матки, другие виды аномалий родовой деятельности. Чаще возникают разрывы шейки матки в родах. Все это должно учитываться при выборе метода родоразрешения, включая операцию кесарева сечения.

Гинекология:

Полипы эндометрия
Фоновые и предраковые состояния
Опухоли яичников
Опухоли маточных труб
Эндометриоз
Миома матки
Влияние миомы матки на репродуктивную функцию
Рак шейки матки
Рак эндометрия
Саркома матки