Вагинальный кандидоз
Трихомониаз
Гинекологические заболевания и состояния, требующие неотложной помощи
Разрыв яичника
Экстремальные состояния при опухолях
Травмы половых органов
Воспалительные заболевания женских половых органов
Вульвит
Кольпит. Лечение кольпита
Цервицит, эрозия шейки матки
Бактериальный вагиноз
Эндометрит. Лечение эндометрита
Воспаление придатков матки (сальпингоофорит)
Параметрит
Пельвиоперитонит. Лечение пельвиоперитонита
Гонорея
Гонорейный сальпингоофорит
Гонорейный пельвиоперитонит
Трихомониаз
Хламидиоз
Уреаплазмоз
Кандидоз
Генитальный герпес
Папилломавирусные инфекции
Цитомегаловирусная инфекция
Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
Туберкулез женских половых органов
Вульвовагиниты
Половые железы женщин
Терминология в гинекологической эндокринологии

Эндометриоз

Генитальный эндометриоз представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. Вместе с тем многие аспекты эндометриоидных поражений в настоящее время изучены недостаточно. Эндометриоз — заболевание всего организма, поэтому основной врачебной тактикой является проведение комплексного лечения, включающего не только хирургическую и гормональную терапию, но и лечение сопутствующих заболеваний.

Эндометриоз — одно из самых многоликих и загадочных гинекологических заболеваний. Известно, что подавляющее большинство таких пациенток страдает выраженным болевым синдромом, каждая вторая — бесплодием, у многих из них выявляются нарушения эндокринного и иммунного статуса, функциональные изменения центральной вегетативной нервной и других систем, обеспечивающих гомеостаз. Что же является ключевым звеном в развитии этого заболевания, что первично и что вторично — остаются дискуссионными вопросами.

Этиология, патогенез, классификация эндометриоза

Этиология эндометриоза остается малоизвестной. Сущность его заключается в гетеротопической локализации эндомет-риоподобных очагов за пределами типичной локализации эндометрия.

Выяснение факторов, приводящих к этому явлению, способствовало бы объяснению этиологии эндометриоза. Однако до настоящего времени они практически неизвестны. Эндометриоз считается полиэтиологичным заболеванием. Имеются сведения о роли иммунологических, гормональных, метаболических и других нарушений в развитии эндометриоза.

Чаще им страдают женщины репродуктивного возраста, физически ослабленные, с метаболическими нарушениями и эндокринной патологией. Важное значение придается наследственности, что прослеживается по данным генеалогического анамнеза. В группе женщин с низким социально-экономическим положением частота возникновения эндометриоза выше, чем в общей популяции.

К другим, менее вероятным этиологическим факторам эндометриоза относят ожирение, позднее начало половой жизни и поздние роды, осложненные роды, аборты, предохранение от беременности с помощью ВМС, позднее наступление менархе.

Патогенез эндометриоза многозначен.

Среди множества теорий патогенеза эндометриоза особую значимость имеют: 1) транспортная (имплантационная, трансплантационная, иммиграционная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенной диссеминации); 2) целомической метаплазии; 3) эмбриологических клеточных гамартий; 4) гормональная; 5) иммунологических концепций.

Наибольшее распространение получила имплантационная теория (или теория ретроградной менструации). Согласно ей, формирование эндометриоидных очагов происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации, и дальнейшей их имплантации в окружающие ткани и брюшину.

Согласно теории целомической метаплазии, развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы.

Эмбриональная теория предполагает развитие эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и первичной почки. Сравнительное изучение строения зародышевого эпителия яичника и перитонеального мезотелия как у здоровых женщин, так и больных эндометриозом позволило установить характерные структурные особенности эндометриальных гетеротопий, свидетельствующих об их «мюллеровском происхождении».

Относительно гормональной и иммунологической концепций патогенеза эндометриоза большинство исследователей отмечают, что гормональные и иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им.

Важная роль в патогенезе эндометриоза отводится нарушениям в ретикулоэндотелиальной и иммунной системах.

До настоящего времени не имеется единой классификации эндометриоза, которая могла бы отразить все стороны этого заболевания. Поэтому на практике приходится пользоваться различными классификациями, каждая из которых отражает то или иное явление (по локализации, по отношению к брюшине, гистологическая, по формам и степени распространения и др.). Считаем целесообразным привести их в данном разделе.

Классификация эндометриоза по локализации

1. Генитальный — локализован во внутренних и наружных половых органах:
а) внутренний — тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб;
б) наружный — наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.

2. Экстрагенитальный — развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины.

3. По отношению к брюшине:
а) внутрибрюшной, перитонеальный эндометриоз — яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.
б) экстраперитонеальный эндометриоз — наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.

Клиническая картина эндометриоза отличается большим многообразием симптомов и значительными индивидуальными особенностями проявлений. Поэтому она излагается по видам (поверхностный, глубокий эндометриоз), а также по отдельным формам генитального и экстрагенитального эндометриоза.

Формы генитального эндометриоза.

Классификация внутреннего эндометриоза Б.И.Железнова, А.Н. Стрижакова (1985)
• I степень — прорастание слизистой оболочки в миометрий на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа;
• II степень — поражение до 1 /2 толщины стенки матки;
• III степень — в процесс вовлечен весь мышечный слой.

Представленная классификация объединяет только диффузное поражение миометрия, при котором эндометриоидные имплантаты имеют вид слепых карманов или свищей и неприемлема для узловой формы заболевания.

Гистологическая классификация внутреннего эндометриоза
1. Железистый — встречается в 16 раз чаще стромального;
2. Стромальный:
а) аденомиоз — эндометриоз, сопровождающийся гиперплазией и гипертрофией мышечных волокон матки;
б) аденомиома — в отличие от аденомиоза, для данной формы заболевания характерно более четкое ограничение узлов с окружающей тканью, с отсутствием вокруг скоплений железистых включений эндометриальной стромы.

Эндометриоидные кисты яичников. На основании результатов электронно-микроскопического исследования отдельных участков эндометриоидных кист яичников установлено, что стромальный компонент, как и выстилающий эпителий, отличаются от таковых эндометрия. В частности, строма — по содержанию волокнистого компонента, морфофункциональному состоянию фибробластоподобных клеток и эндотелия сосудов.

Циклические изменения в эпителиальных клетках эндометриоидных кист яичников слабовыраженны по сравнению с таковыми в эпителии эндометрия, что связано с состоянием стромы. Результаты исследований показали, что эндометриоз яичников от 69,5% до 96,0% сочетается с другими локализациями эндометриоза или другими патологическими изменениями половой сферы.

Клиническая картина и диагностика эндометриоза

Клиническая картина эндометриоза яичников очень разнообразна. Ведущим является болевой синдром различной интенсивности. Больные жалуются на постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающие максимума накануне и во время менструации.

При самопроизвольной перфорации стенки кисты и излитии ее содержимого в брюшную полость развивается картина острого живота, напоминающая внематочную беременность. Наблюдается прогрессирующая альгоменорея, часто сопровождающаяся рвотой, головокружением, похолоданием конечностей и общей слабостью, что ведет к нарушению трудоспособности.

Эндометриоидные кисты яичников всегда сопровождаются спаечным процессом в малом тазу, который может приводить к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурические явления). Могут возникать субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Эндометриоз яичников часто проявляется первичным бесплодием. Клиническая картина напоминает хронический рецидивирующий аднексит, однако применение физиотерапевтических методов лечения способствует усугублению симптоматики.

При бимануальном исследовании больных эндометриоидными кистами яичников определяются опухолевидные образования тугоэластической консистенции сбоку или позади матки, ограниченные в подвижности за счет спаечного процесса, резко болезненные при пальпации, овоидной или округлой формы, размерами до 8— 10 см в диаметре.

Перитонеальный эндометриоз.

Патогномоничными симптомами данного заболевания являются:
• нарушения менструальной функции (мено- и метроррагии);
• боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности;
• диспареуния;
• бесплодие (как правило, первичное, реже — вторичное). Встречаются больные с «бессимптомным» течением патологического процесса. Косвенно о «бессимптомном» наружном эндометриозе свидетельствует случайное выявление гетеротопииу пациенток, подвергавшихся лапароскопической стерилизации.

Эндометриоз маточных труб. Изолированный эндометриоз маточных труб встречается редко, чаще он наблюдается в сочетании с эндометриоидными гетеротопиями других локализаций (внутренним эндометриозом матки и эндометриозом яичника). Основным симптомом заболевания является боль, которая усиливается во время менструации. Пальпаторно при бимануальном гинекологическом исследовании редко удается заподозрить наличие эндометриоза маточных труб.

Ретроцервикальный эндометриоз. К ретроцервикальному эндометриозу относятся разрастания эндометрия мелкоузловой или инфильтративной формы непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. Данная форма является разновидностью глубокого эндометриоза. Эндс хметриозу этой локализации свойственно многообразие клинических проявлений при различных стадиях распространенности процесса. Характерны сильнейшие упорные боли в области малого таза, которые иррадируют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, часто в область бедра, усиливаются при половом сношении и акте дефекации, а также кровянистые мажущие выделения до и после менструации.

При влагалищном исследовании в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные эндометриоидные образования различного размера.
У большинства больных ретроцервикал ьным эндометриозом тело матки нормальной величины, отклонено кзади.

При распространении патологического процесса на прямую кишку с «прорастанием» очагов эндометриоза в толщу ее стенки пальпаторно определяется плотная, резко болезненная опухоль с неровной поверхностью. Может иметь место довольно значительное сужение просвета кишки.

Эндометриоз влагалища наблюдается реже, чем основные виды этой патологии. Он может быть первичным или являться следствием распространения ретроцервикального эндометриоза. Клиническая картина зависит от глубины поражения стенок влагалища и вовлечения в процесс смежных органов.

Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцовых связок бывает, как правило, вторичным и чаще всего развивается при наличии эндометриоидных кист яичников и при ретроцервикальном эндометриозе. Характерны жалобы на боли внизу живота и в пояснице, иногда принимающие распирающий характер, беспокоящие при половом сношении. При влагалищном исследовании у некоторых больных удается пропальпировать узелки эндометриоза на брюшине или крестцово-маточных связках в виде «четок». Пальпация их резко болезненна.

Эндометриоз наружных половых органов относится к числу редких гинекологических заболеваний.

Чаще поражаются большая половая губа, реже — малые половые губы и большие железы преддверия.

Несмотря на то, что каждая форма эндометриоза имеет свои особенности со спецификой многих симптомов, имеется группа общих проявлений данного заболевания, характерных для всех форм, которые и определяют степень тяжести болезни

Экстрагенитальный эндометриоз может локализоваться в любом органе. Клиническая картина зависит от того, какой орган поражен.

Симптоматика эндометриоза кишечника зависит от глубины поражения стенки кишки и локализации очагов. Больные жалуются на тупые ноющие боли в животе, совпадающие с менструациями, сопровождающиеся тошнотой и усилением перистальтики.

При эндометриозе мочевого пузыря во время менструаций отмечается учащенное, болезненное мочеиспускание, при распространении процесса в просвет мочевого пузыря — гематурия. При эндометриозе мочеточников могут развиться их расширение и гидронефроз.

Эндометриоз легких характеризуется рецидивирующим кровохарканьем, возникающим во время менструации. При эндометриозе плевры и диафрагмы развивается пневмоторакс, у ряда больных — пневмоторакс и гематоракс, реже — только гематоракс.

Эндометриоз послеоперационного рубца и пупка проявляется болью и кровянистыми выделениями из них во время менструации, а также образованием болезненных узлов, кожа над которыми приобретает багрово-синюшную или коричневую окраску.

В диагностике эндометриоза наряду с данными анамнеза и традиционным клиническим обследованием особую значимость приобретают вспомогательные методы (определение маркеров эндометриоза, ультразвуковая диагностика, гистероскопия, кольпоскопия, рентгенкомпьютерная томография, магнитно-резонансная томография, изучение гемодинамики органов малого таза с помощью ангиографии и допплерометрии, лапароскопия). Именно с их помощью удается поставить правильный диагноз, который верифицируется до 95—98%.

Лечение эндометриоза

По мере развития акушерско-гинекологической науки, эндокринологии, биохимии совершенствовались и подходы к лечению эндометриоза.

Можно отметить несколько этапов в эволюции медикаментозного лечения данного заболевания.

Один из них — лечение эндометриоза псевдобеременностью. Сегодня уже известно, что в эндометриоидной ткани имеется более низкая концентрация рецепторов гормонов в сравнении с нормальным эндометрием и, соответственно, различие ответов на лечение вполне ожидаемо: ответ эндометрия на лечение не может совпадать с ответом эндометриоидной ткани. Хотя у некоторых пациенток с эндометриозом могут уменьшаться симптомы заболевания или происходить восстановление репродуктивной функции после лечения.

Эти наблюдения не свидетельствуют об излечении эндометриоза псевдобеременностью. Помимо того, с позиций этой концепции кажется странным, что 9 месяцев беременности не приводят к полному некрозу эндометрия, следовательно, беременность не является методом лечения заболевания.

Другой способ — лечение эндометриоза псевдоменопаузой, псевдоменопауза не может точно воспроизвести состояние менопаузы. Менопауза, как известно, сопровождается низким уровнем эстрогенов и высокими концентрациями гонадотропинов, в то время как даназол и агонисты рилизинг-гормонов подавляют продукцию эстрогенов яичниками путем сокращения выброса питуитарных гонадотропинов (гипогонадотропный гипогонадизм). Таким образом, это лишь неполноценная псевдоменопауза.

Различают оперативные и консервативные способы лечения эндометриоза. Последние делятся на гормональные и негормональные. Наилучшие результаты достигаются при комплексной терапии эндометриоза и его комбинированном лечении. Выбор метода лечения в каждом конкретном случае проводится индивидуально и зависит от возраста больной, семейного положения, заинтересованности в беременности, локализации эндометриоидного процесса, степени его распространения, тяжести клинического течения заболевания, характера и степени эндокринно-иммунных нарушений, а также чувствительности ткани эндометриоидных очагов к гормональной терапии, которая обусловлена их гистологическим строением и рецепцией гормонов. Лечению предшествует обязательное обследование с целью исключения онкологических заболеваний.

Патогенетически обоснованная комплексная терапия больных эндометриозом должна предусматривать: прием высококалорийной пищи с ограничением острых и пряных блюд; пребывание на свежем воздухе и лечебную гимнастику; исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок; назначение седативных средств; иммунокоррекцию; витаминотерапию; удаление очагов эндометриоза; ликвидацию воспалительных реакций и болевого синдрома; нормализацию функции щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем, гонадотропной функции гипофиза; улучшение гемодинамики органов малого таза; нормализацию функции полового аппарата; коррекцию неврологических нарушений, лечение сопутствующей патологии.

Показаниями к хирургическому лечению больных внутренним эндометриозом служат:

1. Аденомиоз — диффузная или узловая форма заболевания, сопровождающаяся гиперплазией миометрия.
2. Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и (или предраком эндометрия).
3. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение трех месяцев.
4. Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии — склонность ктромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофлебит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хронический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия, мигрень, гипертоническая болезнь.
5. Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующими хирургического вмешательства.

Объем хирургического вмешательства определяется возрастом пациентки, состоянием ее репродуктивной функции, шейки матки и яичников.

В репродуктивном периоде при отсутствии заинтересованности в сохранении детородной функции, а также в пре- и постменопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию.

Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, производят органосохраняющую операцию — миометрэктомию.

Патогенетическое обоснование медикаментозной терапии эндометриоза.

Антиэндометриоидные препараты представляют собой антигормоны, угнетающие систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях — от гипоталамуса до органов-мишеней. Это действие осуществляется:

1) путем торможения биосинтеза эндогенных гормонов;
2) нейтрализацией влияния гормонов в системе циркулирующей крови с помощью специфических антител;
3) непосредственным конкурентным вмешательством на уровне клеток-мишеней посредством блокады рецепторов последних.

Звенья патогенетического воздействия при лечении эндометриоза:

1. Коррекция иммунных нарушений.
2. Воздействие на антиоксидантную систему.
3. Подавление синтеза простагландинов.
4. Активизация функции печени и поджелудочной железы.
5. Нейротропное воздействие.
6. Применение гормональных препаратов.

Среди широкого спектра гормональных препаратов, используемых в клинической практике для лечения генитального эндометриоза, необходимо выделить следующие группы:

1) комбинированные эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы);
2) прогестины;
3) антиэстрогены;
4) антипрогестины;
5) ингибиторы гонадотропинов;
6) агонисты гонадолиберина.

Эстрогенгестагенные препараты (оральные контрацептивы). Препараты данного класса представляют комбинацию синтетических аналогов эстрогенов и прогестерона. В зависимости от содержания синтетических стероидов в препарате выделяют ОК с монофазным (ригевидон, антеовин) и многофазным {трирегол) действием.

Прогестагены. «Чистые» гестагены — синтетические соединения, которые по химической структуре и механизму действия на репродуктивную систему идентичны природному прогестерону, делятся на две группы:

1) дериваты гидроксипрогестерона — медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон;
2) производные 19-нортестостерона —норэтинодрел, норэтистерон, норгестрел, левоноргестрел.

Искусственные прогестагены активно связываются с эстроген- и прогестеронсвязывающими рецепторами в тканях-мишенях, высвобождая при этом рецепторы к андрогенам, т.е. обладают прямым антиэстрогенным и антипрогестероновым действиями.

Доза прогестагенов, необходимая для лечения эндометриоза, зависит от типа лекарственного вещества и тяжести патологического процесса. Так, дидрогестерон,линестренап, норэтистерона ацетат назначают по 5—10 мг/сут с 5 -го по 2 5 -й день или с 16-го по 25-й день менструального цикла; оптимальная дозалгед-роксипрогестерона ацетата — 30—50 мг/сут при пероральном приеме или внутримышечно — 150 мг депонированного вещества каждые 2 недели.

Антипрогестины. Гестринон — синтетический стероид, идентичен по химической структуре природным стероидам.

Гестринон — норстероид 3-го поколения, обладает не только антигестагенным, но и антиэстрогенным, антигонадотропным действиями. Антипрогестиновый эффект гестринона заключается в блокаде взаимосвязей между эндогенным прогестероном и прогестеронсвязывающими рецепторами в тканях, так как он воздействует преимущественно через рецепторы к прогестерону, в которых и осуществляется блокада.

Антиэстрогены — нестероидное соединение, обладающее агонистическим и антагонистическим действиями по отношению к эстрогенам. Антиэстрогенный эффект тамоксифена связывают с блокированием эстрогензависимых рецепторов в клетках-мишенях, а также подавлением синтеза простагландинов, отвечающих за рост и созревание фолликулов.

Ингибиторы гонадотропинов. Фармакологический эффект даназопа проявляется в развитии искусственной псевдоменопаузы.

Антигонадотропное действие препарата заключается в блокаде пиковых выбросов ФСГ и ЛГ при сохранении их базального уровня секреции. Препарат также подавляет компенсаторное увеличение гонадотропинов в ответ на вызванную им же пониженную эстрогенную насыщенность. Даназол уменьшает продукцию печенью глобулина, связывающего половые стероиды, а также отделяет от последнего тестостерон, увеличивая таким образом концентрацию свободного тестостерона в организме.

Следовательно, даназол тормозит стероидогенез в яичниках, связывает андроген- и прогестеронзависимые рецепторы в эндометрии и подавляет пролиферативную и секреторную активность эндометриальных (или эндометриоподобных) желез. Его оптимальная доза 400 мг/сут.
Побочные эффекты препарата обусловлены преимущественно его андрогенным влиянием.
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Применение синтетических агонистических аналогов рилизинг-фактора гонадотропного гормона (таких как дехапептил, золадекс, синарел) приводит к развитию медикаментозной «кастрации».

Лечение эндометриоза данными препаратами является проблематичным и остается на стадии дальнейшего изучения.

Критерии выбора гормональной терапии при эндометриозе. Нормальное протекание процессов в репродуктивной системе обеспечивается целостностью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и наличием определенных соотношений между ее отдельными звеньями. Известно, что в гипоталамусе, помимо специфических ядер, проецирующихся в основном на аденогипофиз и отличающихся способностью к нейрокринии, имеются неспецифические образования, которые обеспечивают координацию респираторных, кардиоваскулярных и психоэмоциональных реакций.

Деятельность тех и других гипоталамических ядер находится в тесной взаимосвязи.

В последние десятилетия для лечения эндометриоза используются гормональные препараты, которые путем избирательного воздействия на различные уровни репродуктивной системы вызывают их угнетение и способствуют регрессии эндометриоидных гетеротопий. Следовательно, выключение любого звена репродуктивной системы может привести к нарушениям в целостной деятельности гипоталамуса, что влечет за собой изменение взаимоотношений в эмоциональной, вегетативной, обменно-эндокринной, соматической системах и появление психовегетативных расстройств.

При наличии гиперпластических процессов в молочных железах исключаются препараты, содержащие эстрогенный компонент. Ведение больных согласовывается с маммологом.

При многих клинических ситуациях проводится комплексное лечение эндометриоза. Часто эндометриоз сочетается с гиперпролактинемией. В этом случае эффективно применение тамоксифена (цитозониума) по 10 мг ежедневно в течение 6—9 месяцев одновременно с парлоделом по 2,5 мг ежедневно в первые 3 месяца. При сочетании эндометриоза с миомой матки и гиперпролактинемией рекомендуется прием тамоксифена по 10 мг ежедневно 9—12 месяцев в сочетании с парлоделом по 2,5 мг ежедневно б месяцев под контролем концентрации пролактина в сыворотке крови. Тамоксифен блокирует рецепторы эстрогенов цитоплазмы клеток эндометриоидных очагов.

Назначению медикаментозных средств должна предшествовать психотерапия. Прием седативных средств (препаратов брома, валерианы, травы пустырника) и малых транквилизаторов (тазепама) рекомендуется в конце 2-й фазы цикла на протяжении 2—5 дней.

Обязательным компонентом комплексной терапии больных эндометриозом является использование радоновых вод, которые оказывают противовоспалительное, обезболивающее и рассасывающее действие, нормализуют гормональную функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, благоприятно влияют на функцию ЦНС и способствуют устранению неврологических проявлений и последствий эндометриоза.

Широкое распространение получило применение импульсного магнитного поля, создаваемого специальными аппаратами. Его применение существенно улучшает гемоциркуляцию в органах малого таза, оказывает нормализующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему.

Из ферментных препаратов исполъзуют лидазу, ронидазу, химотрипсин,химопсин. Все ферментные препараты можно назначать в виде электрофореза, внутримышечно или подкожно.

В комплексном лечении эндометриоза широко используется витаминотерапия:ретинол (витамин А), тиамин (витамин B1), пиридоксин (витамин Вб), аскорбиновая кислота и витамин К. Витамин А применяют по 200 000 ME ежедневно во второй половине менструального цикла в течение 2—3 месяцев. Витамин В, рекомендуется принимать по 5— 10 мг 3 раза в день в первой половине менструального цикла на протяжении 3 месяцев. Витамин В6 применяется по 2 мг 2 раза в день внутрь или по 1 мл 5% раствора внутримышечно курсами по 10— 14 дней. Витамин С назначают в дозе 5 00 мг 2 раза в день во 2 -й фазе менструального цикла в течение 3 месяцев. Витамин К рекомендуется при менометроррагиях в первые 2 дня менструального цикла по 0,015 г 2 раза в день.

Восстановительное лечение и профилактика. Задачами послеоперационного восстановительного лечения являются профилактика послеоперационных осложнений, предупреждение рецидивов заболевания, устранение вторично возникших функциональных расстройств.

После хирургического вмешательства рекомендуется проведение восстановительного лечения, которое включает физиотерапевтические методы воздействия. Применяют электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным или флюктуирующим током (15 процедур). В последующем назначают гальванизацию шейнолицевой области, эндоназальную гальванизацию, импульсное магнитное поле, ЛФК, по показаниям — гипербарическую оксигенацию, йодобромные ванны и влагалищные орошения.

Гормональные препараты назначаются в случае неполного удаления эндометриодных гетеротопий и сохранения болевого синдрома.

Результаты лечения зависят от тяжести и степени распространенности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушения репродуктивной системы до операции.

Профилактика эндометриоза заключается в предотвращении стрессовых ситуаций, приводящих к «ошибке» биоритма функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и других эндокринных органов. Для предупреждения усиления ретроградного забрасывания менструальной крови в органы брюшной полости и малого таза в дни менструаций следует избегать чрезмерной физической нагрузки, ограничить число влагалищных исследований. В случае возникновения атрезии шейки матки необходимо как можно раньше восстановить проходимость цервикального канала. Важно вести борьбу с абортами, производить внутриматочные вмешательства по строгим показаниям под прикрытием гестагенных или эстроген-гестагенных препаратов. Следует бережно обращаться с маткой при бимануальном гинекологическом исследовании и во время операций,

После операций, сопровождающихся вскрытием полости матки, необходимо проведение профилактической гормональной терапии в течение 2—3 месяцев. Следует ограничить применение диатер-мохирургических вмешательств на шейке матки, заменяя их криодеструкцией и лазерным лечением.

Для профилактики эндометриоза шейки матки диатермохи-рургические вмешательства с целью лечения эрозии следует проводить во второй половине менструального цикла, незадолго до менструации, а лазерную вапоризацию или криодеструкцию — на 5—7-й день цикла.

Следует избегать внутриматочной контрацепции у молодых женщин с неблагоприятным в отношении эндометриоза семейным анамнезом, шире использовать у женщин группы риска гестагенные и эстрогенгестагенные контрацептивные препараты.

Гинекология:

Злокачественные опухоли вульвы и влагалища
Трофобластическая болезнь
Пузырный занос
Хорионкарцинома
Лигатурные свищи
Кровотечения
Вульвовагиниты
Туберкулез женских половых органов