Вагинальный кандидоз
Трихомониаз
Гинекологические заболевания и состояния, требующие неотложной помощи
Разрыв яичника
Экстремальные состояния при опухолях
Травмы половых органов
Воспалительные заболевания женских половых органов
Вульвит
Кольпит. Лечение кольпита
Цервицит, эрозия шейки матки
Бактериальный вагиноз
Эндометрит. Лечение эндометрита
Воспаление придатков матки (сальпингоофорит)
Параметрит
Пельвиоперитонит. Лечение пельвиоперитонита
Гонорея
Гонорейный сальпингоофорит
Гонорейный пельвиоперитонит
Трихомониаз
Хламидиоз
Уреаплазмоз
Кандидоз
Генитальный герпес
Папилломавирусные инфекции
Цитомегаловирусная инфекция
Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
Туберкулез женских половых органов
Вульвовагиниты
Половые железы женщин
Терминология в гинекологической эндокринологии

Миома матки

Миома матки наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, состоящая из мышечной и соединительной ткани. По их соотношению опухоль именуется как фибромиома (больше соединительной ткани — редкое явление) или миома (мышечной ткани больше — чаще соотношение 4—5:1). В последние годы ее принято называть миомой, поскольку на 75—85% она состоит из мышечной ткани.

Возникает опухоль в возрасте 20—40 лет, оперативному лечению подвергается в 30—50 лет. Можно отметить, что миома матки резко «помолодела». Если в I960—70-е годы операция по поводу миомы в возрасте до 30 лет была крайне редким явлением, то в настоящее время частота таких операций достигает 5% и более.

Частота миомы у женщин, достигших предменопаузального периода, составляет 30—35%.
В развитии миомы матки выделяют ряд стадий: образование активной зоны роста в миометрии с ускорением метаболических процессов; интенсивный рост опухоли без признаков дифференцировки, экспансивный рост опухоли с дифференцировкой «созреванием». Активные зоны роста располагаются обычно вокруг тонкостенных сосудов и характеризуются высоким обменом веществ.

Разделяют миомы матки с учетом тканевого состава (миомы, фибромиомы, ангиомиомы) и по активности метаболических процессов (простые и пролиферирующие). Простые миомы характеризуются медленным ростом, без выраженных пролиферативных процессов.

В пролиферирующих миомах митотическая активность повышена, но атипических клеток миометрия не имеется. Для этой разновидности опухоли характерен быстрый рост.

Миоматозные узлы развиваются преимущественно в теле матки (95%), реже в шейке (5%). Рост миомы может начинаться подбрюшинно (субсерозная миома), внутри миометрия (интерстициальная миома) и в глубоких слоях миометрия (субмукозная миома). Соответственно этому рост опухоли происходит в брюшную полость, в полости матки или межмышечно. Чаще узлы опухоли располагаются по средней линии матки, в области углов, реже — по боковым стенкам (интралигаментарная миома). Пролиферирующие миомы (быстро растущие) чаще наблюдаются при межмышечной и подслизистой локализации.

В большинстве случаев миома развивается множественно, возникая в различных зонах миометрия одновременно или последовательно. Вокруг миоматозных узлов формируется псевдокапсула из мышечных, соединительнотканных элементов, а также из брюшного и слизистого покровов.
Активные зоны роста (пролиферирующая миома) могут перемещаться из миометрия стенок матки в зону растущего узла, что способствует развитию больших субмукозных или субсерозных (нередко на тонкой ножке) узлов.

Патогенез миомы матки общепризнанно связывается с гормональными нарушениями в организме, что позволило считать эту опухоль гормонозависимой. Однако типичных изменений гормонального гомеостаза, характерных для миомы, до сих пор не установлено. Данные литературы об уровнях стероидных половых гормонов в крови женщин с миомой матки неоднозначны: отмечается повышение их содержания и сохранение тех же параметров, которые характерны для нормального менструального цикла.

Наблюдается повышение базального уровня ФСГ и ЛГ на протяжении всего цикла и отсутствие их овуляторного типа (при ановуляторных циклах). Возможность определения уровней гормонов в периферической крови и в регионарном бассейне (органов малого таза) позволила установить нарушения биосинтеза и метаболизма половых стероидных гормонов, а также соотношения между отдельными эстрогенными соединениями (преобладание эстрона и эстрадиола) и тем самым определить роль гормонального фактора в патогенезе миомы матки.

Выявляемые нарушения в единой функциональной нейрогуморальной системе (нейротрансмиттерные механизмы—гипоталамус—гипофиз—яичники—матка) регуляции репродуктивной функции могут иметь первичный характер или по принципу обратной отрицательной связи вовлекаться в патологический процесс вторично.

Особый интерес вызывают результаты по оценке рецепторного аппарата тканей при миоме матки в сопоставлении с нормальной маткой. Установлено, что в мышечной ткани опухоли содержание рецепторов эстрогенов, прогестерона и андрогенов существенно превышает их уровни в миометрии здоровой матки. Отмечается, что в мышечной ткани миомы количество рецепторов стероидных гормонов приближается к таковому эндометрия.

Таким образом, гормональные нарушения, активация рецепторного аппарата в опухоли и патологические состояния эндометрия играют важную роль в патогенезе миомы матки, развиваясь ли первично, способствуя развитию опухоли, или вторично возникая на фоне миомы.

Важную роль в развитии миомы играют конституционально-наследственные факторы, метаболические и иммунные нарушения, состояние других органов и систем. Нарушения иммунной системы (изменения Т- и В-лимфоцитарных систем, преобладание Т-супрессоров, снижение концентрации IgG и др.) не только выявляются при миоме, но и зависят от различных ее характеристик (размеров, локализации, темпа роста), а также от возраста больных.

Многочисленные изменения в организме женщины, выявляемые в процессе развития миомы матки, свидетельствуют о полифакторном характере этой болезни.

Таким образом, миома матки является разновидностью гиперпластических процессов матки, гормонозависимым заболеванием, развитие и течение которого, наряду с общими закономерностями, во многом определяется индивидуальными особенностями.

Клиническая картина миомы

Клиническая картина миомы матки зависит от ее локализации, размеров, возраста и других параметров. Общими симптомами являются боли и кровотечения, связанные и не связанные с менструальным циклом, их последствия (анемия, гемодинамические нарушения).

Боли при миоме матки могут иметь место при обычном (25— 30%) и осложненном течении (80—100%) болезни. Постоянные ноющие боли наблюдаются при интенсивном росте опухоли за счет растяжения тканей и нервных окончаний. Боли в период менструаций (альгодисменорея) чаще отмечаются при интерстициальной локализации опухоли, что связывается с более активной сократительной активностью матки в этот период. Характерные боли при сдавлении опухолью окружающих тканей и органов возникают при миоме больших размеров или соответствующей локализации узла.

Более выражен болевой симптом при нарушениях питания и некрозе опухоли, который характеризуется постоянством и нарастанием интенсивности. Схваткообразные боли бывают при субмукозной локализации опухоли. Наиболее интенсивные, прогрессирующие боли имеют место при перекрутах ножки субсерозной миомы. Характерные боли в области крестца при росте опухоли кзади и ущемлении ее в крестцовой ямке под мысом. В этой ситуации боли связаны с быстро развивающимся отеком опухоли и другими дегенеративными изменениями. Болевой симптом может сопровождать миому матки и при наличии сопутствующих заболеваний (воспалительные процессы, эндометриоз и др.).

Самый частый симптом миомы —маточные кровотечения. Ошибочно мнение, что они обусловлены только субмукозной локализацией миомы. Частота ее составляет 5—7% среди всех больных миомой, а маточные кровотечения с нарушениями менструального цикла наблюдаются у 15—20% больных. Кровотечения часто протекают по типу гиперменореи, метроррагии и межменструальных мажущих кровяных выделений. Механизм их часто связан с ановуляцией и гиперпластическими изменениями эндометрия, которые нередко сопровождают миому матки.

Локализация ее и нарушение функции яичников являются определяющими в частоте маточных кровотечений. Опухоли, даже очень больших размеров, нередко протекают без кровотечений. В то же время небольшая миома может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение миометрия, вызывать его некроз и стать причиной периодических маточных кровотечений.

Они могут быть обусловлены сдавлением опухолью противоположных маточных стенок Миомы могут расти в виде полипов, выступать через цервикальный канал («рождающаяся миома») и сопровождаться симптомами, схожими с неполным абортом — схваткообразными болями и кровотечением, обусловленными сокращениями матки. Гиперменорея может быть связана с изменением площади эндометрия, которая при миоме возрастает в 10— 15 раз, а также с нарушением сократительной способности матки при определенной локализации и росте опухоли (центрипетальный рост, задняя стенка).

Изъязвления эндометрия при субмукозной локализации в случаях присоединения воспалительных процессов приводят к перемежающимся маточным кровотечениям. Наконец, кровотечения при миоме матки возникают и вследствие нарушений локальной гемодинамики за счет сдавления сосудов, расширения вен и также в связи с адаптацией сосудистой системы матки, обусловленной ростом опухоли.

Маточные кровотечения приводят к анемии. Последние вначале компенсируются с быстрым восстановлением количества эритроцитов и гемоглобина, а затем приобретают суб- и деком-пенсированное течение и сопровождаются различными гемодинамическими нарушениями, что занимает особое место в клинике неотложной гинекологии.

Клиническое течение миомы имеет свои особенности в связи с локализацией ее и характером роста.

Субмукозная миома сопровождается, почти всегда, маточными кровотечениями в виде мено- и метроррагии, частыми болевыми ощущениями. При этой форме миомы нередко гиперпластические процессы осложняются атипичной гиперплазией. Изъязвления эндометрия, замедленная регенерация его способствуют присоединению воспалительных процессов. Рост субмукозных узлов на ножке часто осложняется процессом их «рождения». При этом имеет место характерная клиническая картина: раскрытие цервикального канала, резко болезненные сокращения матки, кровотечения и инфицирования. После «рождения» или удаления такой опухоли происходят обратимые (инволютивные) изменения как при аборте. Эта разновидность миомы имеет тенденцию к дегенерации и некрозу.

Межмышечные (интрамуральные, интерстициальные) миомы располагаются в любой стенке матки в толще мышечного слоя. Они достигают больших размеров, имеют асимметричную или шаровидную форму. В связи с увеличением площади эндометрия удлиняется продолжительность менструации и увеличивается объем кровопотери. Нередко они подвергаются дегенеративным изменениям (отек, инфаркты, асептический некроз) с повышением температуры и выраженным болевым синдромом. Часто дегенерация происходит во время беременности или в послеродовом периоде.

Шеечная миома развивается в надвлагалищной или влагалищной части шейки матки, быстро проявляется нарушением функции смежных органов (дизурические явления, затрудненная дефекация). Из-за выраженной деформации шейки матки, сдавления окружающих тканей и органов отмечается болевой синдром. Миома не изменяется в размерах по фазам менструального цикла и с наступлением менопаузы.

При миоме матки имеют место особенности менструальной функции: удлиняется продолжительность менструаций, последние нередко сопровождаются болями, позже наступает менопауза (после 50—55 лет). В перименопаузальный период чаще отмечаются патологические симптомы. Ановуляторные циклы наблюдаются не только в предменопаузальный период, но и в более раннем возрасте.

Из нарушений экстрагенитальных органов и систем при миоме матки можно отметить патологию желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих органов, заболевания сердечно-сосудистой системы, неврозы, метаболические нарушения и др.

Анатомо-функциональные изменения мочевыводящей системы обусловлены прежде всего размерами и локализацией миоматозных узлов, сдавливающих мочевой пузырь, мочеточники.

Сдавление мочеточников чаще наблюдается при интралига-ментарном расположении узлов и ущемлении их в малом тазу и сопровождается расширением чашечно-лоханочной системы по типу гидронефроза. Эти изменения не всегда сопровождаются выраженной симптоматикой и выявляются с помощью УЗИ, экскреторной пиелографии, при сканировании почек. Из других симптомов отмечаются частые мочеиспускания, недержание мочи.

У больных миомой матки нередко отмечаются патологические изменения функции печени. Они могли иметь место и ранее, обусловливая нарушения метаболизма гормонов. На этом фоне при обменно-эндокринных сдвигах могло начаться формирование миомы. Параллельно с функциональными нарушениями печени развиваются метаболические отклонения в липидном, углеводном и других видах обмена. Они связаны с анемией, возникающей в результате кровопотерь.

Частота встречаемости и интенсивность (выраженность) изложенных симптомов и их сочетаний зависят от многих факторов (продолжительность, скорость роста, размеры и локализация, осложненное течение), а также индивидуальных особенностей и наличия сопутствующей патологии.

Диагностика миомы

Диагностика миомы матки в большинстве случаев не представляет трудностей. В то же время выявление небольших миоматозных узлов, определение локализации миомы, структурной характеристики, атакже проведение дифференциальной диагностики (рис. 35), оценка состояния эндометрия и возможной малигнизации (развития саркомы, рака) требуют тщательного комплексного обследования.

Из дополнительных методов исследования используются рентгенологические, эндоскопические — УЗИ, лапароскопия, гистероскопия, кольпоскопия. Для скрининговой оценки выявления озлокачествления применяется цитологическое исследование мазков из влагалища и цервикального канала.

Разнообразныерентгенологические исследования (гистеросальпингография, рентгенотелевизионная сальпингография, пневмогинекография и др.) дают объективную информацию о локализации опухоли, ее размерах, позволяют отдифференцировать субсерозный миоматозный узел от опухоли яичников. Эти методы в диагностике миомы матки в настоящее время фактически вытеснены удобным, безвредным и более информативным методом УЗИ.

Ультразвуковое сканирование проводится в продольных плоскостях при наполненном мочевом пузыре и с помощью влагалищного датчика. Этот метод высокоинформативен при оценке не только размеров миомы, но и ее формы, вариантов риска и структуры (возможных процессов дегенерации и малигнизации). УЗИ помогает оценивать эффективность лечения, позволяет контролировать темпы роста опухоли в динамике.

Поскольку при миоме матки часто отмечаются гиперпластические процессы эндометрия, проведение гистероскопии в большинстве случаев является обязательным.

Лапароскопия в диагностике миомы используется на заключительном этапе исследования, особенно при дифференциальной диагностике субсерозной миомы и опухолей яичников. Иногда решение этого вопроса является важным в выборе правильной тактики лечения.

Цитологическое ирадиоизотопное исследования являются методами скринингового наблюдения и отбора больных для более углубленного обследования.

При выборе объема оперативного вмешательства (ампутация, экстирпация) всегда показано цервикокольпоскопическое исследование, дающее объективную информацию о состоянии шейки матки, гиперпластических и дистрофических ее изменениях.

Лечение больных с миомой матки является предметом внимания акушеров-гинекологов всего мира в течение длительного времени. К настоящему времени определены два направления: хирургическое и консервативное.

Использование консервативной терапии миомы матки обосновано гормональной зависимостью болезни и направлено на регуляцию (изменение) процессов биосинтеза и метаболизма гормонов, а также на тканевую рецепторную систему, с которой они взаимодействуют. Можно отметить, что хирургия миомы матки в настоящее время достигла совершенства. Получение различных результатов можно объяснить неодинаковой тактикой подхода и техникой хирургических вмешательств. Консервативные же методы терапии миомы матки, как и других опухолей, находятся в стадии поиска и разработок.

Операции по поводу миомы матки в структуре всех оперативных вмешательств в гинекологической практике составляют 50—70%. В экологических условиях нашей страны значительно участились оперативные вмешательства по поводу миомы матки как в возрасте до 30 лет (5—7%),таки в постменопаузальном периоде (10— 12%).

Исходя из изложенного, следует отметить, что каждая женщина, у которой обнаружена миома матки, должна находиться на диспансерном наблюдении в течение всей жизни (в том числе и после оперативных вмешательств). С позиции онкологической настороженности в современных экологических условиях целесообразно активнее прибегать к хирургическим методам лечения, когда имеется больше возможностей для реконструктивно-пластических органосохраняющих операций.

По-видимому, следует пересмотреть традиционный взгляд на хирургическое удаление миомы матки как на механическую процедуру. Установлено, что миома матки имеет более развитый рецепторный аппарат к гормонам, чем здоровая матка. Наличие такой тканимишени способствует активации функции эндокринных органов по биосинтезу и выбросу гормонов. Поэтому удаление такого «нового звена» в системе регуляции функционального состояния эндокринной системы следует рассматривать, как важнейшее патогенетическое воздействие. С этих позиций мы дальше излагаем аспекты хирургического и консервативного лечения миомы матки.

Лечение миомы матки.

При выборе метода, объема и путей подхода к хирургическому вмешательству принимаются во внимание многие факторы: величина и форма опухоли, темп ее роста и степень вероятности злокачественного роста, выраженность симптомов, возраст и состояние генеративной функции, сочетание с другими видами генитальной и экстрагенитальной патологии, общее соматическое состояние.

Принято считать, что миома от 12 недель беременности и более является большой по размерам и подлежит оперативному лечению. В детородном и более молодом возрасте наличие миомы меньших размеров является основанием для оперативного лечения. В этой ситуации реконструктивно-пластическая операция должна быть методом выбора. При различных осложненных ситуациях оперативное лечение может быть показано независимо от размеров опухоли. К ним относятся: дегенеративные изменения, ущемление опухоли в крестцовой ямке, нарушение функции соседних органов и др.

Быстрорастущие миомы всегда вызывают подозрение на злокачественный процесс и также подлежат оперативному лечению.

Течение миомы с выраженной симптоматикой — болями и кровотечениями, приводящими к анемии, также является показанием к оперативному лечению. Болевой симптом нередко свидетельствует о генеративных изменениях миомы, а маточные кровотечения, наряду с другими причинами их возникновения, являются постоянным спутником подслизистой локализации опухоли.

Субмукозная миома, сопровождаемая маточными кровотечениями, представляет большой риск озлокачествления и в связи с этим подлежит удалению. Из других локализаций миомы матки, требующих оперативного вмешательства, следует отметить опухоли, растущие в направлении мочевого пузыря и прямой кишки с нарушением функции этих органов, а также субсерозную миому на ножке любой локализации.

Возраст больных является нередко определяющим фактором, при выборе оперативного вмешательства как метода лечения, так и особенно его объема. Критерий размера опухоли в 12 недель беременности и более для оперативного лечения, по-видимому, правомочен для женщин предменопаузального периода и близкого к нему возраста. У молодых женщин растущая миома уже до 10 недель должна быть основанием для хирургического вмешательства, когда еще имеется больше условий для реконструктивно-пластических органосохраняющих операций. В то же время выявление тенденции к росту миомы в постменопаузальном возрасте также следует рассматривать как показание к хирургическому лечению независимо от размеров опухоли.

Очень часто миома матки сочетается с другими видами генитальной патологии, когда выбор тактики оперативного лечения значительно расширяется. Миома матки независимо от размеров подлежит оперативному лечению при сочетаниях со следующими видами генитальной патологии: внутренний и наружный эндометриоз, длительно протекающие гиперпластические процессы шейки матки, хронические аднекситы, особенно с наличием мешотчатых опухолей, опухолевые и опухолевидные заболевания яичников.

В этой связи следует остановиться на тактике лечения больных с миомой матки, не выполнивших генеративной функции. Часто этот аспект берется за основу для интенсивного консервативного лечения в течение продолжительного времени. Миома матки при указанных сочетаниях, как и сама по себе, нередко может быть причиной бесплодия. Поэтому своевременное хирургическое вмешательство с проведением реконструктивно-хирурги-ческих операций на матке и придатках будет оправданным одновременно с нескольких позиций: удаление миомы, лечение других заболеваний и бесплодия.

Ампутация или экстирпация матки с придатками или без них выполняется с учетом состояния шейки матки. Следует считать неоправданным широкое проведение экстирпации матки при миомах с профилактической целью (во избежание рецидивов миомы и злокачественных новообразований шейки матки). Частота возникновения заболеваний культи шейки после ампутации матки не превышает таковую у женщин без оперативных вмешательств. Функционирование же яичников после экстирпации матки прекращается намного быстрее, чем после ампутации. Хирургический радикализм может быть оправдан только по обоснованным показаниям, но не с профилактической целью.

Реконструктивно-пластические операции при миоме матки особенно показаны молодым женщинам. Их проводят при различных расположениях миомы по отношению к слоям стенок матки (субсерозных, межмышечных, субмукозных). В большинстве случаев, где показана ампутация матки, возможно выполнить консервативно-пластическую операцию. Исключением могут быть выраженная спаечная болезнь органов малого таза, сочетание миомы с эндометриозом, множественность миоматозных узлов.

После таких операций чаще назначают гормональную корригирующую терапию, чем после радикальных хирургических вмешательств.

Таким образом, показания к хирургическому лечению миомы матки можно сформулировать следующим образом.

1. Миома матки больших размеров (более 12 недель беременности) в любом возрасте.
2. Прогрессивно растущая миома матки (более 9— 10 недель беременности) в репродуктивном возрасте.
3. Миома матки с быстрым ростом (свыше 3—4 недель беременности в год).
4. Миома матки с наличием субсерознорасположенногоузла на ножке.
5. Подслизистые миомы.
6. Миома с дегенеративными изменениями.
7. Миома с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном периоде, а также при рецидивировании и отсутствии эффекта от консервативной терапии в любом возрасте.
8. Миома в сочетании с эндометриозом.
9. Миома в сочетании с гиперпластическими и дистрофическими изменениями шейки матки в перименопаузальном периоде, а при рецидивировании и отсутствии эффекта от консервативной терапии — в любом возрасте.
10. Миома в сочетании с опухолями яичников.
11. Миома в сочетании с хроническими аднекситами и тубоовариальными образованиями.
12. Миома с выраженными клиническими проявлениями (боли, кровотечения, анемии) при неэффективности консервативной терапии.
13. Миома с дегенеративными изменениями.
14. Миома с нарушением функции соседних органов (желудочно-кишечного тракта, мочевой системы).
15. Миома с пролиферирующим ростом или с кровотечениями в постменопаузальном периоде.
16. Миома матки у женщины, желающей произвести хирургическую стерилизацию.
17. Хирургическое лечение миомы проводят и при других операциях на органах малого таза (внематочная беременность и др.) и брюшной полости, если в послеоперационном периоде не возникнет серьезных осложнений.

Перспективными направлениями в лечении миомы матки являются лапароскопическая хирургия, крио- и лазерохирургия.

Консервативное (неоперативное) лечение миомы матки получило развитие в 1970—80-е годы, и к настоящему времени предложено множество его различных методик.

Современные представления о патогенезе миомы матки, достижения фармакологии и эндокринологии позволяют не ограничиваться при диспансеризации больных с миомой матки простым наблюдением, а проводить активную тактику ведения. Внедрение ее в гинекологическую практику обусловлено также большим арсеналом объективных мегодов исследования, используемых в динамике наблюдения за больными, а также при оценке эффективности проводимой терапии.

Консервативная терапия предусматривает воздействие на звенья патогенеза с целью торможения роста опухоли с помощью следующих мероприятий:

• устранение факторов местного воздействия, способствующих росту опухоли (тепловые процедуры на область малого таза, солнечные ванны, сауна и др.);
• коррекция метаболических нарушений (ожирение, сахарный диабет) с помощью диетотерапии и ЛФК;
• коррекция нарушений менструальной и детородной функций;
• правильный выбор методов контрацепции и режима половой жизни;
• лечение и профилактика воспалительных заболеваний гениталий;
• лечение и профилактика экстрагенитальных заболеваний;
• коррекция иммунных нарушений;
• гормональная терапия, фитотерапия, рефлексотерапия (игло-, лазеро-, электротерапия), психотерапия.

Все локальные воздействия на область малого таза, способствующие усилению региональной гемодинамики и активации метаболических процессов в органах малого таза, будут усиливать рост миомы. Нередко в практике наблюдаются случаи, когда под влиянием именно таких факторов отмечается быстрый рост миомы.

Более 30—40% женщин с миомой матки подвергаются оперативному лечению при выраженных нарушениях липидного или углеводного обменов. Своевременная коррекция их будет способствовать снижению темпов роста опухоли.

Метаболические нарушения часто сочетаются с нейроэндокринными, которые являются важнейшим звеном в развитии и стимуляции интенсивного роста миомы. Проявляются они патологией интегрированного показателя функции нейроэндокринной системы — менструального цикла.

Регуляция менструального цикла при миоме матки проводится с помощью гестагенов. Они используются как в детородном, так и в предменопаузал ьном периоде. Широко назначаются норколут в циклическом режиме по 10 мг/сут с 16-го по 25-й день цикла или в непрерывном режиме по 10 мг/сут с 5-го по 2 5-й день цикла, а также 17-ОПК, обладающий выраженным гестагенным эффектом, по 125—250 мг/сут на 14-, 17- и 21 -й дни цикла при циклическом режиме и на 5-, 10-, 15-и 20-й дни цикла при непрерывном режиме. Обычно препараты в циклическом режиме назначаются женщинам в детородном возрасте, а в непрерывном — в предменопаузал ьном в течение 3— 4 месяцев. При использовании непрерывного введения препаратов в первые месяцы возможны мажущие кровянистые выделения.

При необходимости регуляции менструального цикла у женщин молодого возраста можно на непродолжительное время (2—3 месяца) назначить циклическую терапию эстрогенами в 1 -ю фазу цикла и гестагенами — во 2-ю. Менее эффективно в этих ситуациях использование комбинированных эстроген-гестагенных соединений (оральных контрацептивных средств), особенно в течение продолжительного времени (свыше 3 месяцев).

Выбор контрацептивных средств и методов при миоме матки является предметом особого внимания. Однозначно не показаны ВМС и длительный прием оральных контрацептивных средств (эстрогенгестагенных синтетических соединений). Наилучшим следует считать обучение женщин пользоваться физиологическим методом контрацепции (с измерением базальной температуры и определением дня овуляции).

Возможно применение химических барьерных средств. Широко следует рекомендовать хирургические методы с помощью лапароскопии или лапаротомии с одновременным выполнением реконструктивно-пластических операций с удалением миомы.

Нами разработан и внедрен в клиническую практику метод прерывания беременности с использованием импульсного магнитного поля (ИМП). В последующем был обнаружен его высокий эффект при лечении ДМК С целью лечения интерстициальных форм миомы матки также можно рекомендовать импульсное магнитное поле. Отмечаются прекращение ациклических маточных кровотечений, нормализация менструального цикла у женщин с миомой матки в детородном и предменопаузальном периодах.

Под влиянием анемии развиваются гипоксические состояния, что способствует развитию генеративных изменений и злокачественному росту миомы матки. При этой патологии чаще наблюдается железодефицитная анемия, для лечения которой наряду со сбалансированным питанием и использованием продуктов с большим содержанием железа (телятина, рыба, печень, фруктовые соки) назначаются препараты двухвалентного солевого железа (ферропдекс,коиферон,тардиферон, сульфат железа и др.).

Все изложенные направления консервативной терапии миомы матки можно считать обязательными при диспансеризации больных с этой патологией независимо от формы и локализации опухоли, ее размеров, а также возраста пациенток и других параметров. Такая терапия показана больным с миомой матки как при отсутствии у них показаний к оперативному лечению, так и в плане предоперационной подготовки. В последнем аспекте это будет способствовать благоприятному течению послеоперационного периода, а также профилактике рецидивов миомы при реконструктивно-пластических операциях. Фактически такая терапия не имеет противопоказаний.

Гормональные средства являются основой консервативного лечения миомы матки. С их помощью совершаются воздействия на различные звенья функциональной системы регуляции репродуктивной функции (нейротрансмиттерные механизмы — гипоталамус — гипофиз — периферические эндокринные железы — матка), для активации или ингибирования биосинтеза и выброса тех или других гормонов и изменения их соотношений с целью торможения роста опухоли или попыток создания условий для ее обратного развития. Основа гормональной терапии миомы матки обусловлена гормонозависимостью опухоли.

Однако, несмотря на то что гормональная зависимость миомы маткй является общепризнанной, характерные только для миомы матки гормональные изменения до сих пор не определены.

Обобщая данные о них в организме женщин при миоме матки, можно выделить следующее:
• изменение соотношения между эстрогенными соединениями, преимущественно за счет экстрагонадной (АПУД-система) продукции гормонов, продукции эстрогенов текаклетками и повышенного превращения андростендиона в эстрон в жировой ткани;
• изменение соотношения между эстрогенными соединениями и прогестероном, преимущественно при ановуляторных циклах;
• локальная (в матке и других органах малого таза) гипергормонемия;
• гилерпродукция гонадотропных гормонов гипофиза из-за нарущений гипоталамо-гипофизарной системы и в связи с этим избыточная продукция и выделение половых стероидных гормонов в яичниках.

В результате таких изменений возникают относительная или абсолютная гиперэстрогенемия и дефицит прогестерона (относительная или абсолютная гипопрогестеронемия). Такой фон считается «благоприятным условием» для возникновения, развития и роста миомы матки.

С другой стороны, гормональные изменения сочетаются с колебаниями концентрации и активности рецепторов половых гормонов в матке и непосредственно в ткани опухоли. Содержание рецепторов в тканях миомы выше, чем в миометрии, но ниже чем в эндометрии.

С учетом этих двух позиций строится гормональная терапия миомы матки. Она предусматривает коррекцию гормональных сдвигов и определяется чувствительностью органов-мишеней (миоматозной ткани) к функциональному состоянию рецепторной системы. Наряду с этими общими положениями следует помнить об индивидуальных особенностях организма, выявление которых при существующих методах обследования весьма затруднительно. Поэтому необходимо определить показания и противопоказания (по видам и размерам миомы, возрасту больных, состоянию их соматических органов и систем) для гормональной терапии миомы матки.

По мнению большинства авторов консервативному (гормональному) лечению подлежат миомы матки небольших размеров (до 8—10 недель беременности) у женщин репродуктивного и предменопаузального периодов при отсутствии показаний к оперативному лечению, а также противопоказаний к гормональной терапии по соматическому статусу.

Противопоказаниями для гормональной терапии являются:

1. Размеры матки с миомой, превышающей ее размеры при 12-недельной беременности.
2. Субмукозные миомы и миомы с интерстициальной локализацией узла с центрипетальным ростом.
3. Быстрорастущие миомы матки, в том числе с подозрением на саркому.
4. Миомы с кровотечениями, обусловливающими анемию, и с выраженным болевым синдромом.
5. Миомы в сочетании с другими заболеваниями гениталий (опухоли яичников, наружный и внутренний эндометриоз, опухолевидные образования в области придатков матки и др.).
6. Соматическая патология у женщин с миомой матки (гипертензивный синдром, выраженные метаболические нарушения — ожирение и сахарный диабет, варикозное расширение вен, синдром гиперкоагуляции и др.).

Наиболее перспективным из всех видов гормональной терапии миомы матки является применение гестагенов, производных норстероидов. Гестагены оказывают антиэстрогенный эффект и проявляют противоопухолевое действие, снижая митотическую активность клеток опухоли, тем самым ингибируя ее рост. Норстероиды оказывают влияние на различные звенья репродуктивной системы женщины, в том числе на функцию коры надпочечников.

Препараты норстероидов (норксигут, прималутнор) назначаются по 5— 10 мг с 16-го по 25-й день цикла в репродуктивном возрасте и с 5-го по 26-й день в предменопаузальный период в течение от 3 до 9 месяцев с контрольными обследованиями (УЗИ, кольпоскопия, цитология). Такое лечение способствует снижению концентрации эстрадиола и повышению уровня прогестерона в крови, уменьшению количества и активности рецепторов эстрадиола в цитоплазме клеток у женщин всех возрастных групп. Все это тормозит рост опухоли. Имеются данные о торможении роста и даже регрессии миомы под влиянием гестринона, обладающего антиэстрогенным и антипрогестероновым эффектами. Препарат назначается по 7,5—10 мг в неделю в течение 4— 12 месяцев.

Второй механизм подавления роста миомы путем ингибирования продукции гонадотропинов гипофиза осуществляется с помощью доназапа. Он назначается по 200 мг 1 —2 раза в день в течение 3—6 месяцев.

Относительно новым методом гормональной терапии миомы матки является применение агонистов гонадолиберинов (декапептил, золадекс, бусерелин и др).Ониназначаются по З,6 мг 1 раз в месяц в течение 3—6 месяцев. Имеются другие методики. Механизм их действия основан на торможении функции гипофиза, а тем самым на ингибировании процессов стероидогенеза. Относительно эффективности препаратов этой группы мнения разноречивы. Одни авторы указывают на их высокую эффективность в начале курса, другие вообще считают целесообразным их применять только при предоперационной подготовке. Следовательно, говорить об эффективности этих средств и широком использовании их в клинической практике еще преждевременно.

Параллельно с назначением гормональной терапии миомы матки необходимо проведение ранее перечисленных посиндромных мероприятий, использование нейротропных и седативных средств.

Лучшие результаты наблюдаются при сочетании гормональных средств с реконструктивно - пластическими операциями. Гормональные средства назначаются после оперативного вмешательства.

При таком комбинированном лечении у больных нормализуется менструальная и сохраняется детородная функции. Основным условием успеха такой терапии является своевременность хирургического вмешательства и обоснованность выбора гормональных средств после операции.

Заканчивая характеристику лечения миомы матки, можно отметить следующее:

• хирургические методы лечения разработаны довольно тщательно, к ним более четко определены показания; наиболее гуманный и перспективный метод реабилитационно-пластических операций нуждается в дополнительных исследованиях по изучению отдаленных результатов и в более широком применении у женщин репродуктивного возраста;
• реабилитационно-профилактические мероприятия консервативного плана по восстановлению менструальной и генеративной функций в молодом возрасте должны проводиться всем женщинам с миомой матки, а также в качестве предоперационной подготовки и нормализации гомеостаза — во все возрастные периоды;
• консервативную терапию миомы матки, основой которой являются гормональные воздействия, следует считать перспективной, но в настоящее время она находится в стадии поисков и разработок; при назначении этой терапии особо важное значение имеет учет индивидуальных особенностей больной.

Профилактика миомы матки предусматривает воздействие на доступные звенья патогенеза болезни.

Рекомендуется вести здоровый образ жизни, своевременно выявлять и корректировать нарушения менструальной и репродуктивной функций, планировать семью с учетом всех медико-биологических аспектов и исключать инвазивные внутриматочные вмешательства.

Гинекология:

Трофобластическая болезнь
Пузырный занос
Хорионкарцинома
Лигатурные свищи
Кровотечения
Вульвовагиниты
Туберкулез женских половых органов