Общие вопросы оперативной гинекологии
Гинекологический стационар
Хирургический инструментарий, шовный материал и технические средства
Микрохирургические приборы и инструменты
Приборы и инструменты для эндоскопических операций
Антисептика и асептика
Предоперационная подготовка гинекологических больных
Обезболивание в оперативной гинекологии
Факторы операционного риска
Экстрагенитальная патология и операционный риск
Премедикация
Обезболивание больших гинекологических операций
Интраоперационный мониторинг
Лекарственный анафилактический шок
Хирургические подходы к органам малого таза
Малые гинекологические операции
Зондирование матки
Расширение цервикального канала
Выскабливание слизистой оболочки матки
Пункция брюшной полости через задний свод
Операции при опухолях наружных половых органов
Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы
Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища
Удаление кондилом
Операции при опухолях и кистах влагалища
Рассечение шейки матки
Биопсия и удаление полипов шейки матки
Операции при прерывании беременности. Аборты
Особенности гемостаза при гинекологических операциях
Операция Эммета

Приборы и инструменты для эндоскопических операций

Эндоскопическая операция (от греч. endo — внутри + skopeo — смотреть) — это хирургическая операция, выполняемая с помощью эндоскопических устройств и инструментов через прокол стенок тела: брюшной стенки — лапароскопическая операция, грудной клетки — торакоскопическая и т.д. В гинекологической практике используются лапароскопический и кульдоско-пический (через задний свод влагалища — кульдоскопия) подходы. Развитию эндоскопической хирургии предшествовала эндоскопическая диагностика (кольпоскопия, цистоскопия, кульдоскопия, гистероскопия, гастроскопия и др.).

Начало гинекологической эндохирургии относится к 60— 70-м годам, а широкое распространение она получила в 90-е годы XX в. Основными преимуществами эндохирургии являются: малая травматичность, косметический эффект, уменьшение частоты и тяжести осложнений, снижение сроков утраты трудоспособности и госпитального периода, экономическая эффективность.

Комплект эндохирургического оборудования включает эндовидеосистему и наборы специальных хирургических аппаратов и инструментов.

Эндовидеосистема состоит из телекамеры, телемонитора, видеомагнитофона и блока обработки сигналов. Она предназначена для формирования сигналов цветного изображения с медицинских эндоскопов и видеозаписи хирургического вмешательства. В набор входят также аппараты для подачи газа (инсуффлятор) и для отсасывания содержимого из внутренней полости и ее промывания (аквапуратор).

Основной набор эндоскопических аппаратов и инструментов:

• троакары (клапанные и плунжерные диаметром 5—Юммспи-рамидальным и конусовидным стилетами);
• лапароскоп (для осмотра органов брюшной полости и малого таза, передачи через видеокамеру цветного изображения на монитор процесса операции);
• эндохирургические ножницы (для разведения тканей при работе с троакаром);
• эндохирургические электроды (для разъединения тканей и их коагуляции);
• щипцы биопсийные (для взятия образцов тканей для исследования);
• диэлектрический зажим, диссектор (для захватывания тканей);
• клипатор эндохирургический (кровоостанавливающий зажим, предназначен для наложения металлических клипсов с наборами кассет и картриджей с клипсами);
• эндохирургический тканевый зажим с кремальерой (для захватывания тканей при операции);
• аспиратор-ирригатор (для промывания полостей и отсасывания жидкостей);
• игла Вереша (для прокалывания брюшины и подачи газовой смеси);
• сачок (для извлечения удаляемых органов и тканей);
• ретрактор (для отодвигания органов во время операции);
• пункционная и биопсийная иглы (для отбора проб тканей и забора жидких фракций);
• переходник (для замены троакара меньшего диаметра на троакар большего размера);
• другие инструменты (для наружного обслуживания);
• комплект для полостной лапароскопической операции (при необходимости перехода с эндоскопической операции).

Эндоскопические (лапароскопические) операции в гинекологии выполняются аналогично почти всем лапароскопическим.

Выполняются лапароскопические операции в условиях пневмоперитонеума, что определяют особенности техники их производства. Для создания пневмоперитонеума осуществляется инсуф-фляция в брюшную полость 3—4 л газа (воздуха, закиси азота, углекислого газа, гелия, аргона).

Повышенное вследствие этого внутрибрюшное давление вызывает изменение функции внешнего дыхания вследствие уменьшения остаточной емкости легких и увеличения мертвого пространства, затрудняет деятельность сердца (снижение сердечного выброса) вследствие смещения диафрагмы и изменения циркуляции венозной крови в бассейнах нижней полой и воротной вен.

Инсуффлированный газ всасывается через брюшину и влияет на организм (например, углекислый газ вызывает гиперкапнию, что нарушает водно-электролитное и кислотно-основное состояния.

Положение Тренделенбурга, в котором производятся лапароскопические гинекологические операции, также существенно влияет на показатели гемодинамики.

Все это определяет противопоказания к лапароскопическим операциям: заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, другие болезни с декомпенсированным течением, выраженные спаечные процессы органов брюшной полости и малого таза.

Анестезиологическое обеспечение рекомендуется в виде внутренней многокомпонентной или передуральной анестезии.

Пневмоперитонеум осуществляется с использованием пункции иглой Вереша или троакаром по белой линии живота выше пупка. Разрез кожи до апоневроза производится при гинекологических операциях выше пупка на 2—3 мм длиннее диаметра троакара. Передняя брюшная стенка приподнимается за цапки, наложенные на углы разреза. Толща брюшной стенки просверливается буравящими движениями троакара по направлению «под пупок».

Возможна открытая л апаротомия — введение троакара через ла-паротомный разрез (длиной 2,5—3 см) в месте предполагаемого введения троакара. Апоневроз приподнимается зажимами и на него накладывается кисетный шов, с помощью которого достигается герметизм брюшной полости после введения троакара.

В центре шва рассекается апоневроз и париетальная брюшина, вводится троакар, шов затягивается и начинается инсуффляция газа (со скоростью 1 л/мин). Затем вводят лапароскоп и осматривают отделы брюшной полости и малого таза, комбинируя движения оптики в трех направлениях по окружности, вперед и назад вокруг продольной оси лапароскопа). Введение последующих троакаров осуществляется под контролем оптики.

Основные принципы эндоскопической техники:

• создание благоприятного доступа (экспозиция) для выполнения оперативных приемов;
• разъединение и соединение тканей, гемостаз возможны в эн-дохирургии при фиксации анатомической структуры между двумя точками, что достигается путем тракции и противотракции, т.е. тяги и противотяги (орган может иметь две естественные точки фиксации, одну или ни одной);
• разъединение тканей осуществляется тупым (диссектором, тупфером) и острым путем (скальпелем, ножницами), а также высокочастотным электрическим током и лазером;
• рассечение тканей с крупными сосудами производится после гемостаза путем клеммирования, перевязки или коагуляции (моно- или биполярной);
• соединение тканей производится наложением эндоскопической лигатуры, ручного или механического лигатурного шва, скобок, клипсов или с помощью сшивающего аппарата;
• извлечение удаленного органа или его части осуществляется через рану после ее расширения с помощью задней кольпото-мии, путем измельчения в контейнере и выведения по кусочкам окончатым зажимом или с помощью морцеллятора (устройство типа мясорубки), позволяющего измельчать и подавать ткани наружу.

В отдельных ситуациях используется «конверсия» — прекращение операции эндоскопическим методом и завершение ее традиционным путем, о чем больная должна быть информирована заранее.

Оперативная гинекология:

Микрохирургические приборы и инструменты
Приборы и инструменты для эндоскопических операций
Антисептика и асептика
Предоперационная подготовка гинекологических больных
Обезболивание в оперативной гинекологии
Факторы операционного риска
Экстрагенитальная патология и операционный риск
Премедикация
Обезболивание больших гинекологических операций
Интраоперационный мониторинг