Общие вопросы оперативной гинекологии
Гинекологический стационар
Хирургический инструментарий, шовный материал и технические средства
Микрохирургические приборы и инструменты
Приборы и инструменты для эндоскопических операций
Антисептика и асептика
Предоперационная подготовка гинекологических больных
Обезболивание в оперативной гинекологии
Факторы операционного риска
Экстрагенитальная патология и операционный риск
Премедикация
Обезболивание больших гинекологических операций
Интраоперационный мониторинг
Лекарственный анафилактический шок
Хирургические подходы к органам малого таза
Малые гинекологические операции
Зондирование матки
Расширение цервикального канала
Выскабливание слизистой оболочки матки
Пункция брюшной полости через задний свод
Операции при опухолях наружных половых органов
Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы
Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища
Удаление кондилом
Операции при опухолях и кистах влагалища
Рассечение шейки матки
Биопсия и удаление полипов шейки матки
Операции при прерывании беременности. Аборты
Особенности гемостаза при гинекологических операциях
Операция Эммета

Хирургические подходы к органам малого таза

Операции на органах малого таза осуществляются в основном с помощью двух подходов: трансабдоминального и трансвагинального. В связи с этим излагается анатомия брюшной стенки и органов малого таза.

Большинство хирургических вмешательств в гинекологической практике выполняется с доступом к органам малого таза. Он реализуется путем трансабдоминального и трансвагинального чревосечения. Реже при гинекологических операциях используются экстраперитонеальные подходы

Трансабдоминальный вариант

Брюшностеночное чревосечение в современной гинекологии является доминирующим методом подхода к органам малого таза. Причем разрез брюшной стенки может быть продольным или поперечным. Многими гинекологами чаще применяется продольный разрез, что обусловлено его простотой, возможностью удлинения выше пупка, меньшей травматизацией нервов Разъединяются прямые мышцы живота (острым путем с меньшей травматизацией), а затем таким же образом пирамидальные мышцы в нижнем углу раны.

Рассекается поперечная фасция брюшины. Тупым и острым путем разъединяется предбрюшинная клетчатка. Вскрытие брюшины производится осторожно во избежание повреждения кишечника.

Разрез начинается сверху, чтобы не поранить мочевого пузыря, дно которого может быть поднято кверху при больших опухолях или спаечном процессе. Чем выше вскрывается брюшина, тем меньше опасность повредить не только мочевой пузырь, но и петли кишечника (возможно, припаянные к брюшной стенке). При вскрытии брюшины хирург и его первый ассистент захватывают и приподнимают ее анатомическими щипцами в складки на расстоянии 1 —2 см, между которыми производится разрез скальпелем.

Как только брюшина вскрыта, края разреза захватываются зажимами, раздвигаются в стороны и фиксируются к салфеткам. Затем под контролем глаз разрез увеличивается вверх ивнизнавсюдлину разреза брюшной стенки. По ходу разреза его края прикрепляются к салфетке зажимами на всем протяжении. Особая осторожность требуется при вскрытии брюшины внизу, чтобы не ранить стенку (верхушку) мочевого пузыря.

Ушивание раны передней брюшной стенки производится после окончания операции, удаления салфеток из брюшной полости. Перед ушиванием меняются перчатки (или моются руки), салфетки снимаются с краев брюшины. Брюшина ушивается непрерывным швом, который внизу закрепляется петлей Ревердена, ниже соединяются прямые мышцы живота снизу вверх. Швы на мышцах сильно не затягиваются. Апоневроз ушивается отдельными лигатурами. После соединения отдельными швами подкожной клетчатки накладываются швы на кожу.

Основным преимуществом поперечных разрезов считается косметический эффект. Поперечный разрез по Пфанненштилю (надлобковый) получил наибольшее распространение. Его, однако, не рекомендуется использовать при выраженных спаечных процессах органов малого таза и брюшной полости, больших размерах опухолей, гнойно-воспалительных процессах. Поперечный разрез по Пфанненштилю производится по надлобковой кожной складке.

При этом пересекаются большие количества нервов и сосудов, чем при продольном разрезе. После рассечения кожи и подкожной клетчатки производится гемостаз (лигирование сосудов или коагуляция). Апоневроз рассекается скальпелем и ножницами в поперечном направлении соответственно длине кожного разреза, а прямые мышцы разъединяются в продольном. Но предварительно края апоневроза отодвигают вверх и вниз, рассекая при этом апоневротическую ткань, вдающуюся в виде узкой полоски между прямыми и пирамидальными мышцами. После разъединения мышц обнажается и рассекается брюшина в продольном направлении с соблюдением тех же мер предосторожности, что отмечались при наложении продольного разреза.

Ушивание брюшной стенки при поперечном разрезе по Пфанненштилю имеет свои особенности.

Брюшина и мышцы ушиваются, как и при продольном разрезе. При ушивании апоневроза важно по углам раны захватить три листка фасций прямой и косых мышц. На кожу обычно накладываются внутрикожный (косметический) шов или отдельные шелковые швы (рис. 51). Во многих ситуациях, кроме ранее отмеченных случаев с противопоказаниями, этот разрез обеспечивает достаточный доступ к органам малого таза. При повторных операциях разрез производится по старому рубцу, если нет противопоказаний.

Поперечный интерилиакальный разрез (по Черни), известный с древних времен, был предан забвению, а в последнее время опять используется. Его преимуществом перед надлобковым разрезом является возможность широкого доступа к органам малого таза. Кожа, подкожная клетчатки и апоневроз рассекаются в поперечном направлении на 5—6 см выше лона. Рассекаются и лигируются нижние надчревные артерии, а также обе прямые мышцы живота. В поперечном направлении вскрывается и брюшина. Ушивание раны производится в обратном порядке. Брюшина ушивается непрерывным швом, прямые мышцы — П-образными, по 4—5 швов с каждой стороны.

Остальные ткани ушиваются, как и при разрезе по Пфанненштилю. Недостатками этого разреза считаются большие повреждения многих сосудов и нервов по сравнению с продольным и поперечным разрезами по Пфанненштилю, а также полное рассечение прямых мышц живота.

Трансвагинальный вариант

Основным условием для влагалищного доступа к органам малого таза является достаточная подвижность матки, позволяющая низвести ее влагалищную часть в преддверие влагалища. Естественно, что это условие имеет место при выпадении или значительном опущении матки. В других случаях подобный путь хирургического доступа не всегда выполним. Важным условием для такого доступа к органам малого таза является достаточная ширина и растяжимость влагалища. Это условие при особых ситуациях может быть достигнуто с помощью влагалищно-промежностных разрезов (перинеотомия, эпизиотомия, глубокий параректальный разрез, разрезы по Отту, Шухардту).

Однако в последние годы для этих целей к ним практически не прибегают ввиду большой травматичности.

Влагалищный доступ осуществляется двумя путями: через передний влагалищный свод (colpotomia anterior) и через задний (colpotomia posterior). Операция производится на операционном столе со специальными приспособлениями, как для гинекологического исследования, с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, подтянутыми к животу.

Передняя кольпотомия. После соответствующей подготовки операционного поля шейка матки за обе губы захватывается пулевыми щипцами и низводится к преддверию влагалища. При передней кольпотомии применяются различные разрезы; продольный, Т-образный, лоскутный и др. Чаще используется лоскутный разрез, создающий лучшие условия и большие размеры операционного поля. Длинное зеркало в заднем своде заменяется на короткое.

Производится поперечный разрез в области поперечной складки влагалища (на границе прикрепления слизистой переднего свода к шейке матки), а затем два боковых вертикальных.

Поперечный разрез делается полулунным, чтобы последующий лоскут имел языкообразную форму.

Разрез проникает через всю толщу влагалищной стенки до белесоватой фасции (соединительнотканной перегородки между влагалищной стенкой и мочевым пузырем), которая разрезается в таком же направлении, как и влагалищная стенка. Отсепаровывается мочевой пузырь от передней стенки шейки матки.

Это производится острым и тупым путем, соединительные волокна между мочевым пузырем и шейкой матки рассекаются скальпелем у самой шейки. Таким путем постепенно освобождается переходная складка брюшины. Клетчатка между мочевым пузырем и маткой рыхлая и легко отделяется тупфером или пальцем. В затруднительных случаях при отделении матки от пузыря в последний вводится катетер, с помощью которого устанавливается граница между стенкой пузыря и окружающими тканями.

При обнажении пузырно-маточной складки брюшины перед ее вскрытием мочевой пузырь подъемником отодвигается кпереди и вверх по направлению к лонному сочленению, а влагалищная часть матки — вниз и кзади. Обнаженная складка брюшины рассекается между двумя зажимами, вначале на небольшом протяжении, затем отверстие ножницами рассекается в одну и другую сторону и расширяется с помощью пальцев. Введенными в него пальцами проводится ревизия тазовых органов. Далее выполняются манипуляции в зависимости от цели передней кольпотомии — выведение через кольпотомное отверстие тела матки, придатков или же выполнение экстирпации матки.

Выводится тело матки из брюшной полости через кольпотомное отверстие пальцами или с помощью пулевых щипцов, при этом влагалищная часть матки книзу не подтягивается, а отталкивается кверху. После окончания операции производится послойное ушивание брюшины, пузырно-влагалищной фасции и влагалищного свода (рис. 52). При выполнении операций с использованием трансвагинального доступа для лучшей отсепаровки тканей рекомендуется введение 0,2 5 % раствора новокаина в стенку влагалища.

Задняя кольпотомия. Используется чаще в диагностических целях, при необходимости дренирования брюшной полости по поводу гнойно-воспалительных процессов, а также для последующих операций на половых органах. Технически задняя кольпотомия для оперативных вмешательств выполняется подобно передней, с некоторыми различиями. Шейка матки захватывается щипцами, отводится кпереди (клону).

В области заднего влагалищного свода производится разрез слизистой (продольный, поперечный или крестообразный). Обнажается брюшина маточно-прямокишечного углубления, захватывается пинцетами и вскрывается. Отверстие в своде расширяется в боковых направлениях до крестцово-маточных связок.

Выполняются поставленные цели оперативного вмешательства и послойно ушиваются брюшина и разрез стенки влагалища. При необходимости дренирования брюшной полости через задний свод влагалища вначале производится пункция иглой, а затем по игле кольпотомия. Через отверстие вводятся дренажные трубки, а влагалище рыхло тампонируется.

Оперативная гинекология:

Хирургические подходы к органам малого таза
Малые гинекологические операции
Зондирование матки
Расширение цервикального канала
Выскабливание слизистой оболочки матки
Пункция брюшной полости через задний свод
Операции при опухолях наружных половых органов
Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы
Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища
Удаление кондилом