Общие вопросы оперативной гинекологии
Гинекологический стационар
Хирургический инструментарий, шовный материал и технические средства
Микрохирургические приборы и инструменты
Приборы и инструменты для эндоскопических операций
Антисептика и асептика
Предоперационная подготовка гинекологических больных
Обезболивание в оперативной гинекологии
Факторы операционного риска
Экстрагенитальная патология и операционный риск
Премедикация
Обезболивание больших гинекологических операций
Интраоперационный мониторинг
Лекарственный анафилактический шок
Хирургические подходы к органам малого таза
Малые гинекологические операции
Зондирование матки
Расширение цервикального канала
Выскабливание слизистой оболочки матки
Пункция брюшной полости через задний свод
Операции при опухолях наружных половых органов
Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы
Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища
Удаление кондилом
Операции при опухолях и кистах влагалища
Рассечение шейки матки
Биопсия и удаление полипов шейки матки
Операции при прерывании беременности. Аборты
Особенности гемостаза при гинекологических операциях
Операция Эммета

Атипичные операции на придатках матки

Атипичные операции на придатках матки выполняются при выраженных спаечных изменениях органов малого таза, обусловленных воспалительными процессами, эндометриозом, «старой» внематочной беременностью, нагноившейся кистомой с перфорацией и другими состояниями. В таких случаях образуются обширные сращения пораженного органа (трубы, яичника, матки) с окружающими органами и тканями (сальником, придатками, кишками, мочевым пузырем, париетальной брюшиной). Все это обусловливает ряд особенностей при выполнении операции.

Техника выполнения. Лапаротомия производится только продольным разрезом, при необходимости с обходом пупка кверху, чтобы иметь свободный доступ к органам таза и брюшной полости. Первые затруднения могут возникнуть уже при вскрытии стенки. При этом брюшину следует рассекать за пределами мест ее сращений с органами или после разъединения спаек, медленно продвигаясь вверх и вниз.

Вначале обнаруживается приращенный к органам и брюшной стенке сальник. Он отделяется тупым путем или порциями рассекается между зажимами, которые заменяются лигатурами (особенно тщательно лигируются проксимальные участки). Сращения между органами и тканями бывают различной плотности: от рыхлых до плотных соединительнотканных тяжей (в зависимости от давности процесса).

Поэтому разъединения сращений производятся тупым (марлевым тупфером, смоченным вазелином, пальцами) или острым (рассечение спаек ножницами) путем. В последнем случае сращения натягиваются и рассекаются под контролем глаза ближе к половым органам (матке, придаткам).

Особенно осторожно следует отделять петли кишечника. В трудных случаях предпочтительнее рассекать спайки таким образом, чтобы кусочки капсулы опухоли, стенки матки или яичника оставались на стенке кишки (чем наоборот!). Нередко все органы малого таза представляются в виде единого воспалительного конгломерата, спаянного с сальником и петлями кишок. В таких случаях действия хирурга могут выполняться ется только их рассечением скальпелем или ножницами, поскольку отделение их тупфером или рукой невозможно. Всегда наблюдается повышенная кровоточивость и нередко не удается захватить в зажим и лигировать отдельные сосуды. Для гемостаза зажимы и лигатуры накладываются на кровоточащие сосуды вместе с окружающими тканями.

Ткани не эластичны, хрупки и легко повреждаются при наложении зажимов. При захвате в зажимы и лигировании воронко-тазовых связок высока опасность повреждения мочеточников. Поэтому ткани в зажимы должны захватываться небольшими порциями, ближе к удаленному органу (трубам, яичникам).

Возникают затруднения и в процессе перитонизации. Принцип перитонизации культей оставшихся органов и тканей сохраняется обычный.

Однако чаще она выполняется отдельными лигатурами и в основном за счет пузырно-маточной складки брюшины и круглых связок

Дренирование брюшной полости и малого таза является существенным звеном оперативного вмешательства при гнойно-воспалительных процессах, а также в сомнительных случаях по тщательности гемостаза. В последнем случае дренажная полиэтиленовая трубка заводится в малый таз и выводится через разрез брюшной стенки с фиксацией одним из швов при ушивании. При гнойно-воспалительных процессах производится промывание малого таза, а при надобности и брюшной полости дезинфицирующими растворами в стандартных разведениях или физиологическим раствором натрия хлорида.

Дренирование осуществляется путем заведения одной или нескольких полиэтиленовых трубок к особо пораженным участкам малого таза и выведением их через дополнительные разрезы брюшной стенки в подвздошных областях. Возможно выведение дренажной трубки и через задний свод влагалища, вскрывают его со стороны прямокишечно-влагалищного углубления на корнцанге под контролем зрения и рук. При необходимости дополнительный помощник должен проконтролировать направление корнцанга снизу через влагалище и задний свод. Более часто дренирование через влагалище может быть рекомендовано при экстирпации матки.

Краткое описание операции в истории болезни

Нижняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева и увеличением разреза вверх. В процессе лапаротомии обнаружены припаянные участки сальника и передней брюшной стенки. Произведено их отделение, отдельные участки сальника резецированы между зажимами и лигированы. Матка с придатками представляется в виде единого конгломерата, спаянного с сальником, петлями кишок и периетальной брюшиной.

После отделения сальника удалось пройти в прямокишечно-маточное пространство, откуда постепенно поочередно тупым и острым путем выделены из спаек и отделены от петель кишок и париетальной брюшины вначале левые, а затем правые придатки и матка. Гемостаз ложа. Трубы в виде ретортообразных образований 8x6x4 см, яичники кистозно изменены 6x4x5 см, матка с фиброматозными узлами 6x8x5 см. Типично произведена ампутация матки с придатками. Контроль на гемостаз.

Перитонизация с фиксацией культи шейки матки к культям круглых и других связок. Туалет брюшной полости с промыванием 1:5000. Две полиэтиленовые трубки поставлены в боковые отделы малого таза и позадишеечное пространство, выведены через дополнительные разрезы брюшной стенки в подвздошных областях с боков от срединного ее разреза. Рана брюшной стенки ушита послойно. Повязка. Моча выведена катетером — светлая, 200 мл.

Макропрепарат, на разрезе в трубах — гнойное содержимое, яичники кистозно изменены, миоматозные узлы и стенка матки отечные, типичного строения, эндометрий — гиперплазия. Гистология.

Оперативная гинекология:

Атипичные операции на придатках матки
Операция при перекручивании ножки опухоли яичника
Оперативные вмешательства при стерилизации женщин
Удаление гипертрофированного клитора
Операции на девственной плеве
Операции при аномалиях развития влагалища
Операции при аплазии влагалища
Операции при аномалиях развития матки
Операции при аномалиях положения половых органов
Пластика передней стенки влагалища