Оперативная гинекология › Операции при аплазии влагалища

Морозник для лечения гинекологических заболеваний!

Эффективное народное средство для лечения гинекологических заболеваний: миомы, фибромиомы, мастопатии и др.

Операции при аплазии влагалища

Операции по созданию искусственного влагалища (кольпопоэз) выполняются в основном при его врожденной аплазии. Это наблюдается у женщин с развитыми вторичными половыми признаками и кариотипом XX, у которых хорошо развиты яичники и нередко отмечается гипопластическая матка с шейкой или ее рудимент (синдром Рокитанского—Кюстера), а также с кариотипом XY, у которых матка и яичники отсутствуют, а в брюшной полости или в паховых областях обнаруживаются дисгенетические семенники (синдром Морриса, тестикулярная феминизация, ложный мужской гермафродитизм).

У последней категории больных нередко имеется влагалище в виде слепого мешка различных размеров, пригодное для половой жизни. Нередко возникает необходимость в кольпопоэзе у больных с дисгенезией гонад (различные варианты мозаики кариотипа) и при других пороках развития женских половых органов.

История создания искусственного влагалища начинается с 1817г., когда с целью устранения гематометры впервые Дюпюитреном (Dupuytren) было произведено расслоение клетчатки между мочевым пузырем и прямой кишкой (создано ложе влагалища) до брюшины или шейки матки. В последующем создание хода между мочевым пузырем и прямой кишкой и является одним из методов кольпопоэза.

Однако в связи с его быстрым закрытием он был признан неэффективным и перестал использоваться как самостоятельная операция. В то же время это стало первым этапом при всех последующих методиках создания искусственного влагалища. Их известно большое количество: кольпопоэз с использованием тонкой, прямой, сигмовидной кишки и др. Использовались с этой целью различные аллотрансплантаты и биологические ткани (стенки серозной кисты, капрон, лавсан, тефлон, плодные оболочки и др.), пересадка свободных лоскутов.

В настоящее время в практике чаще используются следующие методы создания искусственного влагалища: с помощью брюшины малого таза, как по многоэтапному, так и по одноэтапному вариантам; из сигмовидной кишки; с использованием лоскутов ткани малых половых губ; бескровный метод (с помощью бужирования).

Кольпопоэз с помощью брюшины малого таза (рис. 74) выполняется многоэтапным и одноэтапным методами.

Первый этап операции является универсальным, поскольку он одинаково выполняется при всех методах кольпопоэза. Сущностью его является создание ложа для влагалища, независимо от того, с чего оно будет формироваться.

Разводятся половые губы в области входа во влагалище между наложенными зажимами на расстоянии 3—4 см и производится разрез в поперечном направлении (реже, при высокой промежности, он может быть продольным). Разрез должен быть глубоким (до 1,0—1,5 см), со вскрытием фасциальной пластинки. Затем тупым путем (пальцем) производится расслоение тканей в глубь от сделанного разреза между мочевым пузырем с уретрой и прямой кишкой. Разъединение тканей может производиться и с помощью зеркал, вводимых в глубь сделанной раны.

Расслоение клетчатки между мочевым пузырем и прямой кишкой производится до брюшины малого таза (прямокишечно-маточного углубления). С помощью пальцев или зеркал рана значительно расширяется для удобства при заведении в нее трансплантата влагалища. При Рубцовых изменениях или плотных тканях в процессе расслоения, возможно, потребуется рассечение их в отдельных местах ножницами.

На этом этапе имеется опасность повреждения мочевого пузыря, уретры или прямой кишки. В таких случаях они ушиваются и операция продолжается. После гемостаза рана (ложе влагалища) тампонируется марлевой салфеткой и выполняются следующие этапы операции.

На втором этапе производятся лапаротомия, рассечение брюшины, выпяченной над тампоном из раны (ложа влагалища), низведение ее через отверстие книзу и подшивание к слизистой входа во влагалище с образованием воронки, расширяющейся в брюшную полость.

Третьим этапом считается формирование купола созданного влагалища из брюшины.

После создания ложа влагалища для последующего свободного низведения брюшины последняя отсепаровывается от стенок прямой кишки и мочевого пузыря в диаметре до 5—7 см. Затем производится лапаротомия поперечным разрезом и ревизия органов малого таза. Рудимент матки в середине прошивается лигатурой и отводится кпереди, после чего в области прямокишечно-маточного углубления хорошо просматривается выпуклость брюшины на тампоне, введенном ранее в ложе влагалища. Она рассекается в поперечном направлении на 4—5 см.

На передний, задний и боковые края накладываются лигатуры, которые после удаления тампона из ложа влагалища между введенными зеркалами выводятся во влагалище. Брюшина на лигатурах подтягивается книзу и края ее соединяются со слизистой входа во влагалище отдельными швами. Образовался сквозной канал из влагалища в брюшную полость. Купол этого канала (дно брюшной полости) создается из рудимента матки, булавовидных расширений по краям (если они имеются), брюшины, подвешивающих связок и передней стенки сигмовидной кишки.

Для этого лигатура на рудименте матки подтягивается кверху и из него образуется дупликатура, которая сшивается отдельными швами. Также сшиваются между собой соединившиеся булавовидные утолщения. Яичники и трубы локализуются в брюшной полости. Листки брюшины в области собственных связок яичника соединяются между собой.

Далее листки брюшины сшиваются до тех пор, пока между последним швом и мысом не будет создано пространство, в котором свободно размещена сигмовидная кишка. В последний шов захватываются листки брюшины на подвешивающих связках и серозная оболочка передней поверхности нижнего отрезка сигмовидной кишки. Проводится ушивание брюшной полости.

Одноэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины выполняется только через влагалищный доступ (без лапаротомии). Создается пневмоперитонеум ( в брюшную полость вводится 1200— 1500 мл газа).

Создается ложе для влагалища между мочевым пузырем и прямой кишкой по той же методике, какие изложены. Больная переводится в положение Тренделенбурга. За счет введенного в брюшную полость газа выпячивается во влагалище брюшина прямокишечно-маточного пространства. В области выпячивания брюшина рассекается между зажимами в поперечном направлении. Через разрез из брюшной полости с шумом выходит воздух и изливается небольшое количество перитонеальной жидкости, что убеждает хирурга в правильности того, что разрез брюшины произведен правильно. Края разреза берутся на четыре лигатуры. Брюшина на достаточном пространстве (6—7 см в диаметре) отсепаровывается от мочевого пузыря и прямой кишки. За лигатуры края брюшины подтягиваются книзу и подшиваются круговыми швами к слизистой входа во влагалище.

Создается верхний купол образовавшегося цилиндра (он же является дном влагалища и дном брюшной полости) путем наложения двух кисетных швов на брюшину на расстоянии 8— 10 см от входа во влагалище. Для большей прочности в области этого купола к швам подводятся на лигатурах рудимент матки и булавовидные утолщения.

В послеоперационном периоде каждые два дня во влагалище вводится марлевый тампон, смоченный эмульсией синтомицина (или другие мази с антибиотиками и гормонами) в течение 12—15 суток. Через 15—2 0 дней возможна половая жизнь, а при отсутствии таковой рекомендуется введение во влагалище фантомов дважды в неделю.