Общие вопросы оперативной гинекологии
Гинекологический стационар
Хирургический инструментарий, шовный материал и технические средства
Микрохирургические приборы и инструменты
Приборы и инструменты для эндоскопических операций
Антисептика и асептика
Предоперационная подготовка гинекологических больных
Обезболивание в оперативной гинекологии
Факторы операционного риска
Экстрагенитальная патология и операционный риск
Премедикация
Обезболивание больших гинекологических операций
Интраоперационный мониторинг
Лекарственный анафилактический шок
Хирургические подходы к органам малого таза
Малые гинекологические операции
Зондирование матки
Расширение цервикального канала
Выскабливание слизистой оболочки матки
Пункция брюшной полости через задний свод
Операции при опухолях наружных половых органов
Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы
Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища
Удаление кондилом
Операции при опухолях и кистах влагалища
Рассечение шейки матки
Биопсия и удаление полипов шейки матки
Операции при прерывании беременности. Аборты
Особенности гемостаза при гинекологических операциях
Операция Эммета

Заболевания шейки матки

Рак шейки матки принадлежит к числу наиболее изученных онкогинекологических заболеваний.

Разработка методов его диагностики и лечения, имеющая многолетнюю историю, привела к существенному снижению распространения этого заболевания и смертности от него. Существование четкой иерархии фоновых и предраковых процессов шейки матки, а также наличие надежных критериев скриннинга и методов ранней диагностики дает возможность применения хирургических методов уже на самых ранних стадиях рака и предрака.

Таким образом, на современном этапе появилась возможность добиться снижения удельного веса радикальных операций по поводу данного заболевания.

При тяжелых формах дисплазий шейки матки и cancer in situ адекватный объем хирургического вмешательства обеспечивается выполнением конусовидной ампутации шейки матки по Штурмдорфу (описание и ход операции — см. в гл. 12), наряду с которым могут применяться диатермоэлектроэксцизия и лазерная конизация шейки матки. Более того, в последнее время предпринимаются попытки применения еще более щадящих методов лечения данной патологии. Это связано с тем, что при стабильных цифрах заболеваемости отмечается заметное снижение среднего возраста пациенток с тяжелыми дисплазиями и неинвазивными формами рака шейки матки.

Учитывая значительную долю женщин молодого возраста среди данной категории больных, а также побочные эффекты конизаций — стенозы и деформации цервикального канала, снижение фертильности, риск последующего невынашивания беременности, кровотечений, частота которых достигает 2—12%, применение консервативно хирургических методов не лишено актуальности. К таковым от носятся электрокоагуляция, лазерная вапоризация эпителия зоны трансформации шейки матки и криовоздействие на шейку матки в режиме замораживание — оттаивание — повторное замораживание.

Показаниями в пользу выбора данных методов являются непринадлежность больной к группам риска по развитию рака шейки матки, незавершенность репродуктивной функции и молодой возраст пациентки, а также ее готовность к адекватному послеоперационному диспансерному наблюдению, лечению и реабилитации. Условием применения консервативных методик должно быть надежное исключение инвазивных форм рака.

Зона трансформации шейки матки, ответственная за проявление 70— 80% случаев рака, должна полностью визуализироваться при проведении предоперационной кольпоскопии и быть тщательно исследована на предмет признаков инвазии. Результаты кольпоскопии должны соотноситься с данными исследования цитологических мазков, материала прицельной биопсии и кюретажа цервикального канала, подтверждающими отсутствие стромальной инвазии опухоли.

Применение электрокоагуляции и лазерной вапоризации обеспечивает достижение надежной зоны некроза, достигающей в зависимости от параметров воздействия 7 и более миллиметров с прилежащей зоной сублетального повреждения и реактивных изменений. Проведение криодеструкции требует наличия зонда, подходящего по форме и размеру к очагу поражения, при этом оптимальный размер зоны замораживания должен на 5—7 мм превышать размер патологического очага. Детали применения описанных методик при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки выходят за рамки настоящей главы, но достаточно полно освещены в соответствующих руководствах (Русакевич П.С., 1999).

Согласно многолетним наблюдениям, консервативные и консервативно-хирургические методы лечения рака шейки матки in situ и тяжелых дисплазий показали достаточную эффективность и низкий процент рецидивов при условии соблюдения методики выполнения (Elkas J.C. et al., 2000; Patsner В., 1994). Подавляющее большинство известных случаев рецидивов связано с дефектами предоперационного обследования больных и обусловлено предсуществующими лечению инвазивными формами рака. При этом гистолбгическое исследование удаленных тканей не всегда решает данную проблему.

Это связано с тем, что общим недостатком консервативных методик является низкая информативность гистологического исследования операционного материала ввиду появления артефактов в тканях, удаленных методом электроили лазероконизации, либо даже полная его невозможность в случае лечения криовоздействием. Таким образом, несмотря на очевидные преимущества, применение консервативно-хирургических методов при тяжелых формах дисплазий и раке in situ должно быть достаточно обоснованным и подготовленным.

При микроинвазивных формах рака шейки матки (стадия Ial) подход к хирургическому лечению сводится к выбору между конусовидной ампутацией шейки матки по Штурмдорфу и операцией экстрафасциальной экстирпации матки с/без придатков в зависимости от возраста женщины и завершенности репродуктивной функции.

Ввиду крайней редкости яичниковой локализации метастазов рака шейки матки (не более 0,5%) в большинстве случаев у женщин мено-паузального возраста представляется возможным воздержаться от удаления придатков. Экстрафасциальная техника выполнения гистерэктомии имеет свои технические особенности. Она предусматривает удаление тела и шейки матки с прилежащими к ней тканями.

Последнее требование обусловливает одну из технических особенностей операции — глубокую отсепаровку не только переднего, но и заднего листков широкой связки матки с частичным обнажением прямой кишки, что необходимо для полного удаления ткани, расположенной парацервикально.

Наличие стромальной инвазии более 3 мм (стадия Iа2), а также ранние инвазивные формы рака (стадии Iб и IIа) являются показанием для выполнения операции радикальной гистерэктомии по методу Вертгейма с сопутствующей лучевой терапией или без нее. При этом объем удаляемых тканей включает в себя матку, шейку матки, верхнюю треть влагалища, парацервикальные ткани и параметрий единым блоком, а также крестцово-маточные связки и медиальную часть (до 1 /2) кардинальных связок По ходу операции производится вьщеление мочеточников на протяжении до мочевого пузыря.

Описание хода операции Вертгейма

Операция производится под общим обезболиванием, женщина располагается горизонтально на операционном столе, которому после вхождения в брюшную полость придается положение Тренделенбурга. Особенностью операции Вертгейма является необходимость манипуляций в ограниченном пространстве малого таза, что делает необходимым создание адекватного доступа к операционному полю.

В качестве разреза передней брюшной стенки применяется как продольная срединная лапаротомия с обходом пупка справа, так и поперечный разрез с частичным пересечением прямых мышц живота (разрез по Черни). Тип разреза решается индивидуально в зависимости от анатомии и морфо-метрических особенностей больных.

Ревизия органов брюшной полости, выполняемая по вскрытии брюшины, включает в себя визуальное и пальпаторное обследование париетального листка брюшины, сальника, печени, желчного пузыря и желудка. Обязательно также пальпаторное обследование органов и лимфоузлов забрюшинного пространства. При необходимости образцы тканей, выпотной жидкости из брюшной полости, смывы с поверхности брюшины отправляются для срочного исследования в патогистологическую лабораторию.

После выведения матки из раны, перемещения и изоляции петель кишечника в верхние отделы брюшной полости производится ревизия органов малого таза. Уточняются анатомия матки и придатков, особенности связочного аппарата, объем и локализация метастазов, состояние лимфатических узлов, анатомия мочеточников и крупных сосудов области малого таза. На этой стадии окончательно уточняются показания к операции, а в некоторых случаях делается вывод о неоперабельности больной.

Лигирование и пересечение круглых и воронко-тазовых связок выполняются типично; после наложения зажимов, лигатур и их пересечения широко раскрывается пространство между передним и задним листками широкой маточной связки. Брюшина пузырно-маточной складки рассекается на участке между культями круглых связок, а мочевой пузырь отделяется от передней поверхности матки по средней линии острым путем на протяжении до верхнего свода влагалища.

По обеспечении широкого доступа в область параметриев вскрывается фасция, покрывающая подвздошные сосуды. Последние освобождаются от покрывающей их клетчатки, после чего четко выявляется анатомия мочеточников, подвздошной артерии и вены, а также п. genitofemoralis, что позволяет приступить к удалению общих подвздошных лимфоузлов. Для этого клетчатка, покрывающая сосуды, отделяется от них вместе с латеральной, срединной и медиальной цепочками лимфоузлов до уровня бифуркации подвздошной артерии посредством раскрытых длинных тупоконечных ножниц. Отделение наружных подвздошных лимфоузлов, также подразделяющихся на три цепочки, выполняют до уровня паховой связки, где располагается самый нижний узел этой группы — узел Пирогова—Розенмюллера—Клоке.

Мелкие внутренние подвздошные лимфоузлы также отделяются вместе с клетчаткой от подвздошной артерии и вены после предварительного рассечения тонкой фасции, их покрывающей. Данный этап операции может сопровождаться кровотечением из внутренней подвздошной вены, профилактикой и важным условием остановки которого является тщательная предварительная отсепаровка подвздошной вены от прилежащих к ней тканей. То же условие необходимо и для последующего выделения запирательной группы лимфоузлов, расположенных в клетчатке одноименной ямки позади подвздошной вены. Все лимфоузлы указанных групп выделяются единым блоком, после чего должны быть отделены от задней поверхности мочевого пузыря и ребра матки, а затем иссекаются и удаляются из операционной раны.

Прежде чем перейти к следующему этапу операции — перевязке маточных сосудов, проводится тщательная ревизия операционного поля на предмет оставшихся лимфатических узлов, которые должны быть удалены.

Наложение зажима и пересечение маточной артерии производятся под контролем зрения латеральнее мочеточника, который хорошо визуализируется к данному этапу операции.

Далее становится возможным приступить к удалению парацервикальной и парауретральной клетчатки с содержащимися в них лимфоузлами. Для этого сначала выполняется выделение мочеточников на протяжении до самого их устья. Предварительно пересекаются тонкие волокна пузырно-маточной связки. Важно также тщательно отделить мочеточник от подлежащей кардинальной связки, что необходимо для последующего радикального иссечения последней. По выделении устьев мочеточников завершается отсепаровка задней стенки мочевого пузыря от передней поверхности влагалища до уровня средней его трети. По завершении этого этапа переходят к лигированию и пересечению крестцово-маточных связок и отсепаровке прямой кишки.

Разрез брюшины, покрывающей заднюю стенку матки, проводят на 2—3 см ниже места прикрепления крестцово-маточных связок. Прямая кишка с покрывающей ее брюшиной отделяется кзади острым путем, после чего становится хорошо видимым па раректальное пространство. Теперь становится возможным нало жение зажима на крестцово-маточные связки у самого крестца крестцово-маточные и крестцово-влагалищные связки пересека ются, после чего завершается отделение прямой кишки от задней стенки влагалища острым путем.

Таким образом, последним этапом перед удалением матки является лигирование и пересечение крестцово-маточных связок. Существенный момент операции — отсечение этих связок непосредственно у самой тазовой стенки ниже и латеральнее внутренней подвздошной вены. Далее, после отсечения паракольпиев (клетчатка с лимфоузлами отходит к препарату), длинные зажимы накладываются на границе верхней и средней третей влагалища, препарат отсекается и удаляется из операционной раны.

В забрюшинном пространстве оставляются дренажные трубки для последующего активного дренирования в послеоперационном периоде. Обработка и ушивание культи влагалища, перитонизация и ушивание передней брюшной стенки выполняются типично.
Другим вариантом гистерэктомии, применяемым у больных раком шейки матки, является радикальная экстирпация матки по Мейгсу. В отличие от метода Вертгейма, на протяжении до стенок таза удаляются не только параметрии и парацервикальная клетчатка, но и паравагинальные ткани.

Крестцово-маточные связки не резецируются, а удаляются полностью до точек их прикрепления к крестцу. Помимо большей радикальности, гистерэктомия по Мейгсу также отличается более высокими травматичностью, кровопотерей (800 мл и более) и процентом осложнений.

Наиболее часто встречающимися послеоперационными осложнениями после радикального лечения рака шейки матки являются формирование урогенитальных свищей, кишечная непроходимость, формирование лимфатических кист, тромбо-эмболические осложнения, атония мочевого пузыря.
Существуют и более радикальные варианты оперативных вмешательств, применяемые при поздних формах рака шейки матки стадий IIб — IV. Они используются, как правило, лишь при неудовлетворительных результатах лучевой терапии или в случаях возникновения рецидивов опухоли в области таза после максимально возможного курса лучевой терапии, при условии отсутствия отдаленных метастазов. При расширенной радикальной гистерэктомии в дополнение ктканям, удаляемым при операции Вертгейма и Мейгса, также удаляется клетчатка, окружающая мочеточники, верхняя пузырная артерия с прилежащей клетчаткой и лимфоузлами, а также до 3/4 влагалища.

В исключительных случаях описывается применение операций частичной экзентерации в области малого таза. Особенности послеоперационной реабилитации больных раком шейки матки обусловлены существующими данными о вирусной этиологии данного заболевания. Онкогенные виды вируса папилломы человека (серотипы 16,18,31,33,45 и 56), встречающиеся у 80% и более пациенток, не могут быть полностью элиминированы с помощью одних лишь хирургических методов.

Таким образом, в отличие от других больных, перенесших онкогинеко-логические операции, постхирургическая реабилитация женщин, больных раком шейки матки, включает противовирусную терапию. Она актуальна не только с целью предотвращения рецидивов у пациенток, перенесших органосохраняющие операции, но и у больных после радикального вмешательства для профилактики заболеваний влагалища и вульвы вирусной этиологии.

Оперативная гинекология:

Заболевания шейки матки
Заболевания тела матки
Заболевания придатков матки
Заболевания вульвы и влагалища
Гестационная трофобластическая болезнь
Послеоперационный период
Послеоперационные нарушения и их коррекция
Особенности течения и ведения послеоперационного периода
Послеоперационные осложнения и их профилактика
Раневые послеоперационные осложнения