Общие вопросы оперативной гинекологии
Гинекологический стационар
Хирургический инструментарий, шовный материал и технические средства
Микрохирургические приборы и инструменты
Приборы и инструменты для эндоскопических операций
Антисептика и асептика
Предоперационная подготовка гинекологических больных
Обезболивание в оперативной гинекологии
Факторы операционного риска
Экстрагенитальная патология и операционный риск
Премедикация
Обезболивание больших гинекологических операций
Интраоперационный мониторинг
Лекарственный анафилактический шок
Хирургические подходы к органам малого таза
Малые гинекологические операции
Зондирование матки
Расширение цервикального канала
Выскабливание слизистой оболочки матки
Пункция брюшной полости через задний свод
Операции при опухолях наружных половых органов
Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы
Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища
Удаление кондилом
Операции при опухолях и кистах влагалища
Рассечение шейки матки
Биопсия и удаление полипов шейки матки
Операции при прерывании беременности. Аборты
Особенности гемостаза при гинекологических операциях
Операция Эммета

Заболевания придатков матки

Хирургические методы широко применяются в лечении женщин, больных раком яичников всех стадий. Особенностью данного контингента больных является заметное преобладание пациенток с поздними стадиями рака на момент выявления заболевания. Это обусловлено отсутствием надежных критериев скриннинга и ранней диагностики рака яичников.

Повсеместное применение трансвагинального ультразвукового сканирования органов малого таза и внедрение методик определения антигена СА-12 5 в крови призваны улучшить сложившееся положение, однако по-прежнему 70—7 5% и более пациенток уже имеют рак яичников стадий III—IV на момент выявления.

До 90% злокачественных овариальных опухолей происходят из целомического эпителия, покрывающего яичник. Вследствие этого основным механизмом роста и распространения данного типа опухолей является контактная диссеминация в пределах брюшной полости, наряду с которой встречается также лимфо- и гематогенное метастазирование.

Указанные особенности данного заболевания определяют специфику его хирургического лечения, планирование которого включает решение следующих задач: уточнение стадии и распространенности заболевания, удаление первичной опухоли, идентификация и удаление очагов метастатического роста, определение показаний для последующей химио- и лучевой терапии.

Интраоперационная диагностика и хирургическое стадирование процесса являются как нельзя более актуальными для рака яичников. Это определяет назначение первого этапа оперативного вмешательства — эксплоративной лапаротомии.

Соответственно ее целям разрез передней брюшной стенки должен обеспечивать доступ для визуального и пальпаторного исследования органов брюшной полости: производится нижняя срединная лапаротомия с обходом пупка. Далее выполняется ревизия брюшной полости на предмет выявления очагов экстраовариального опухолевого роста, оцениваются объем и характер выпота в брюшную полость, производятся взятие биопсийных образцов, мазков-отпечатков, забор асцитической жидкости или смывов с поверхности брюшины на цитологическое исследование.

В дальнейшем у больных раком яичников I—II стадий выполняется операция в объеме ампутации или экстирпации матки с придатками с обеих сторон и оментэктомии на уровне поперечной ободочной кишки (ход операции описан в гл. 14). Омент-эктомия производится независимо от макроскопической картины наличия или отсутствия метастатических очагов, так как у больных раком яичника достаточно типичным является микро-метастазирование в ткани большого сальника.

При выявлении факторов риска рецидивирования рака I— II стадии (низкодифференцированная опухоль, опухоль с прорастанием капсулы яичника, наличие экстраовариальных очагов или положительный результат цитологии смывов брюшной полости) по завершении операции определяется целесообразность оставления дренажных трубок для последующего интра-перитонеального введения химиотерапевтических препаратов, хотя эффективность этого в последнее время все чаще оспаривается.

Оперативное лечение у больных раком яичников III—IV стадий нередко связано со значительными техническими трудностями ввиду наличия спаечного процесса, сращений смежных органов, а также выраженных пространственных ограничений и измененной анатомии области малого таза. Тактика хирургического вмешательства у таких больных сводится к выполнению максимального технически возможного объема операции.

Помимо экстирпации/ампутации матки с придатками и оментэктомии он может включать удаление видимых метастатических тканей, пораженного аппендикса, резекцию участка тонкой кишки, направленные на максимальное иссечение опухолевой ткани, от полноты которого в наибольшей степени зависят послеоперационный прогноз и отдаленные результаты лечения.

В послеоперационном периоде у больных раком яичника III— IV стадий применяются химиотерапия, а также лучевая терапия по показаниям.

У больных раком яичников нередко возникают показания к проведению повторной эксплоративной лапаротомии. Она может выполняться с целью контроля ремиссии, по причине неадекватного предшествующего объема операции, а также при возникновении рецидивов и подозрении на их возникновение. В подобных случаях производятся повторная ревизия брюшной полости, взятие образцов для цитологического и гистологического исследования.

Общеизвестно широкое использование лапароскопии в хирургическом лечении доброкачественных образований яичников. В последнее время эндоскопические методы все чаще находят применение и в онкогинекологической практике. Лапароскопия с успехом используется для дифференциальной диагностики, уточнения стадии процесса, а также для взятия образцов для гистологического исследования у больных раком яичников. (Adelson M.D., 1994).

Сравнительно редким вариантом онкологических заболеваний придатков матки является рак маточных труб. Частота его составляет около 1 % от общего числа злокачественных новообразований женской половой сферы. До 90% злокачественных опухолей маточных труб по гистоструктуре представляют собой папиллярную серозную аденокарциному. Тип ее распространения и мета-стазирования весьма схож с эпителиальными опухолями яичника, а клиника и данные гинекологического осмотра нередко могут их имитировать.

Рак маточной трубы подлежит хирургическому лечению в объеме экстирпации матки с придатками. В послеоперационном периоде показана лучевая и/или химиотерапия, кроме случаев, когда опухоль ограничена лишь слизистой оболочкой маточной трубы и адъювантного лечения не требуется.

Начальные стадии заболевания характеризуются благоприятным прогнозом, но при прорастании опухолью серозной оболочки маточной трубы частота рецидивов после комплексного лечения достигает 75%.

Оперативная гинекология:

Заболевания придатков матки
Заболевания вульвы и влагалища
Гестационная трофобластическая болезнь
Послеоперационный период
Послеоперационные нарушения и их коррекция
Особенности течения и ведения послеоперационного периода
Послеоперационные осложнения и их профилактика
Раневые послеоперационные осложнения
Эвентрации
Перитониты