Общие вопросы оперативной гинекологии
Гинекологический стационар
Хирургический инструментарий, шовный материал и технические средства
Микрохирургические приборы и инструменты
Приборы и инструменты для эндоскопических операций
Антисептика и асептика
Предоперационная подготовка гинекологических больных
Обезболивание в оперативной гинекологии
Факторы операционного риска
Экстрагенитальная патология и операционный риск
Премедикация
Обезболивание больших гинекологических операций
Интраоперационный мониторинг
Лекарственный анафилактический шок
Хирургические подходы к органам малого таза
Малые гинекологические операции
Зондирование матки
Расширение цервикального канала
Выскабливание слизистой оболочки матки
Пункция брюшной полости через задний свод
Операции при опухолях наружных половых органов
Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы
Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища
Удаление кондилом
Операции при опухолях и кистах влагалища
Рассечение шейки матки
Биопсия и удаление полипов шейки матки
Операции при прерывании беременности. Аборты
Особенности гемостаза при гинекологических операциях
Операция Эммета

Заболевания вульвы и влагалища

Рак вульвы по своей частоте составляет до 4% от общего числа злокачественных опухолей женского генитального тракта. Средний возраст больных составляет 60 лет, а наиболее частым гистологическим типом опухоли является сквамозноклеточная карцинома вульвы.

Среди доказанных факторов риска развития данного заболевания важное место занимает экстрагенитальная патология: атеросклероз, ожирение, диабет и гипертония, что объясняет высокую частоту названных заболеваний у больных раком вульвы и требует учета в предоперационной подготовке и проведении анестезии.

Хирургические подходы применяются как в лечении собственно рака вульвы, так и при фоновых и предраковых ее процессах. К последним относятся остроконечные кондиломы, крауроз, лейкоплакия, дисплазия вульвы и болезнь Педжета. Больные с краурозом и лейкоплакией вульвы нередко имеют признаки клеточной атипии в биопсийном материале, и наоборот, около 50% больных раком вульвы имеют фоновые и предраковые процессы в анамнезе или как сопутствующее заболевание.

В остальных случаях перечисленных заболеваний применяется локальная эксцизия или простая вульвэктомия в зависимости от степени распространенности процесса.

Описание хода операции простой вульвжтомии Операция проводится под общим обезболиванием.

Женщина укладывается на операционный стол в положение литотомии. Область предполагаемого иссечения вульвы ограничивается двумя разрезами: внутренним и наружным. Наружный разрез начинается сверху—на 2 см выше клитора, сбоку полностью охватывает большие половые губы с обеих сторон, а внизу заканчиваются на 1 — 2 см выше анального отверстия.

Внутренний разрез имеет овальную форму, охватывает преддверие влагалища и наружное отверстие мочеиспускательного канала, начинаясь сверху на 1 см выше его.

Вульва и кожные покровы между двумя разрезами иссекаются вместе со слоем подлежащей подкожной клетчатки на глубину 1,5 см. Ушивание образовавшегося дефекта ткани производится послойно кетгутовыми и шелковыми швами. Важным моментом ушивания является контроль степени натяжения тканей в области наружного отверстия мочеиспускательного канала и преддверия влагалища во избежание формирования послеоперационных стриктур.

Предоперационное обследование больных раком вульвы включает проведение хирургической биопсии пораженных тканей с целью оценки размеров первичной опухоли и степени ее инвазии, а также обследование паховых и бедренных лимфоузлов — потенциальных очагов первичного метастазирования. До 22% больных раком вульвы имеют сопутствующие злокачественные опухоли иной локализации (чаще всего — рак шейки матки),что также требует учета в ходе предоперационной диагностики.

Дальнейшее хирургическое лечение производится в соответствии с установленной стадией процесса. При раке вульвы I стадии возможно выполнение радикальной локальной эксцизии пораженных тканей в сочетании с удалением пахово-бедренных лимфоузлов. Критериями радикальности локальной эксцизии является удаление первичного очага с прилежащими здоровыми тканями на расстоянии не менее 2 см от края поражения, а также глубина удаления подлежащих тканей.

Они иссекаются на глубину до фасции, покрывающей снизу урогенитальную диафрагму, а образовавшийся дефект тканей в последующем ушивается в 2 слоя. У больных раком вульвы I стадии частота рецидивов после данного вмешательства сравнима с таковой после проведения вульвэктомии. В то же время локальная радикальная эксцизия является гораздо менее травматичной операцией, что весьма положительно сказывается на частоте и тяжести послеоперационных осложнений, негативных последствий физиологического и психологического характера, нарушений сексуальной функции у больных после операции. В то же время обязательным условием проведения локальной операции является тщательное предоперационное обследование с учетом тенденции рака вульвы к мультицентричному росту.

При II и III стадии заболевания больным показана операция радикальной вульвэктомии в сочетании с удалением паховых и бедренных лимфоузлов. Ткани могут удаляться как единым блоком, так и раздельно, причем в последнее время все чаще встречается второй вариант вмешательства — менее травматичный, который может выполняться одновременно двумя бригадами хирургов. Это заметно сокращает длительность операции, что весьма существенно, учитывая средний возраст больных и частоту встречаемости у них экстрагенитальной патологии, упоминавшейся выше.

В ходе радикальной вульвэктомии подлежащие ткани также удаляются на глубину до урогенитальной диафрагмы. Удаление паховых и бедренных лимфоузлов производится в пределах скарповского треугольника с учетом анатомии фасциальных футляров на глубину до поверхностных мышц бедра. При явных признаках метастазирования в паховых лимфоузлах должен решаться вопрос о целесообразности выполнения лимфаденоэктомии тазовых лимфоузлов.

К основным послеоперационным осложнениям радикальной вульвэктомии относятся послеоперационные серомы, отеки ног, раневая инфекция, стриктуры наружного отверстия мочеиспускательного канала и влагалища. В послеоперационном периоде (иногда — до операции) больным со II и III стадиями назначается лучевая терапия. Противовирусное лечение также является желательным компонентом послеоперационной реабилитации, учитывая этиологическую роль вирусов папилломы и герпеса второго типа в развитии рака вульвы.

Рак влагалища представляет собой еще одно весьма редкое онкогинекологическое заболевание.

Его частота составляет 1 —2% от общего числа опухолей женской половой сферы, 80—90% из них являются метастатическими опухолями, а большинство первичных представляют собой сквамозноклеточную карциному с наиболее частой локализацией — по задней стенке верхней трети влагалища. Хирургическое лечение редко применяется при раке влагалища, ограничиваются в основном локальной эксцизией опухоли при I стадии заболевания. В остальных случаях применяются лучевые и химиотерапевтические методы.

Оперативная гинекология:

Заболевания вульвы и влагалища
Гестационная трофобластическая болезнь
Послеоперационный период
Послеоперационные нарушения и их коррекция
Особенности течения и ведения послеоперационного периода
Послеоперационные осложнения и их профилактика
Раневые послеоперационные осложнения
Эвентрации
Перитониты
Кишечная непроходимость