Общие вопросы оперативной гинекологии
Гинекологический стационар
Хирургический инструментарий, шовный материал и технические средства
Микрохирургические приборы и инструменты
Приборы и инструменты для эндоскопических операций
Антисептика и асептика
Предоперационная подготовка гинекологических больных
Обезболивание в оперативной гинекологии
Факторы операционного риска
Экстрагенитальная патология и операционный риск
Премедикация
Обезболивание больших гинекологических операций
Интраоперационный мониторинг
Лекарственный анафилактический шок
Хирургические подходы к органам малого таза
Малые гинекологические операции
Зондирование матки
Расширение цервикального канала
Выскабливание слизистой оболочки матки
Пункция брюшной полости через задний свод
Операции при опухолях наружных половых органов
Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы
Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища
Удаление кондилом
Операции при опухолях и кистах влагалища
Рассечение шейки матки
Биопсия и удаление полипов шейки матки
Операции при прерывании беременности. Аборты
Особенности гемостаза при гинекологических операциях
Операция Эммета

Послеоперационные нарушения и их коррекция

Лечение и профилактика посиндромных нарушений проводятся с учетом полученных результатов обследования.

Послеоперационные боли продолжаются до 2—3 суток. Общепризнанным считается их устранение. С этой целью применяются анальгетики (промедол по 1 мл 20% раствора через 6 ч с инъекциями анальгина 50% раствора по 2 мл или другие препараты), седативные средства, электроанальгезия в течение 2—4 суток.

Тошнота и рвота наблюдаются лишь у отдельных больных и являются следствием наркоза, раздражения брюшины тампонами или обусловлены развившимся ацидозом. Инфузионная терапия, наркотики, оксигенотерапия и седативные средства способствуют их прекращению. Наличие этих симптомов продолжительное время с прогрессирующей интенсивностью свидетельсвуют о каких-то осложнениях.

Послеоперационный ацидоз может быть следствием недостаточной оксигенации и вентиляции легких (гипоксия, гиперкапния) или обусловлен голоданием перед операцией, нарушениями функции печени и почек. Следует не допускать или устранять эти причины. При выраженном ацидозе показано введение 150—200мл 5% раствора бикарбоната натрия, 100—200 мл 5—10% раствора глюкозы, питье щелочных минеральных вод.

Коррекция нарушений макроциркуляции предусматривает воздействие на три ее основных элемента: кровь, кровеносные сосуды и сердце.

Синдром гиповолемии (неадекватность ОЦК или его компонентов) устраняется с помощью инфузионной терапии. Ее задачами являются: восстановление ОЦК, состава крови, внутри- и внеклеточной жидкости; улучшение реологических свойств крови; профилактика и лечение возникших нарушений функции почек, печени, поджелудочной железы, кишечника и других органов; дезинтоксикация; парентеральное питание.

Состав вводимых компонентов выбирается с учетом их уровня в крови, содержания электролитов, биохимических констант крови и суточной потребности в калориях, предусматривается также поддержание нормального онко- и осмотического давления крови. Объем инфузии зависит от выраженности гиповолемии и определяется по показателям мониторного наблюдения (по эмпирической формуле: объем инфузии = 24х(40 + масса тела). Инфузионные среды включают компоненты крови (эритроцитарная масса, плазма и др.), кристаллоиды (растворы хлорида натрия, хлорида калия, глюкозы и др., коллоиды (реололиглюкин,реомакродекс и др.) и средства для парентерального питания (гидролизаты белков, аминокислоты, растворы глюкозы).

Синдром нарушений микроциркуляции характеризуется бледно-серой окраской кожи, снижением кожной температуры, метаболическим ацидозом и накоплением недоокисленных продуктов (лактата) в крови. Коррекция этих нарушений осуществляется нормализацией ОЦК, применением реологически активных инфузионных сред (реополиглюкин, гемодез) в сочетании с компламином (илитренталом), гепарином.

Синдром миокардиалmной недостаточности клинически проявляется одышкой, цианозом, нестабильным артериальным давлением или гипотензией, тенденцией к повышению ЦВД, тахикардией. Для его терапии используются сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, курантил. Для улучшения нормального кровообращения назначаются нитраты (нитроглицерин, нитроник), стимуляторы (З-адренорецепторов (изопротеренол, допамин) с вазодилататорами из ряда ганглиоблокаторов (бензогексоний, пентамин). Вазопрессоры в этой ситуации не показаны.

Синдром дыхательной недостаточности характеризуется одышкой, снижением кардиального напряжения кислорода (РаО,), различными вариантами нарушений газообменнной функции легких.

Профилактика его осуществляется с помощью ИВЛ, которая по показаниям может быть продленной и после операции на 2—3 ч и более.

Синдром коагулопатических нарушений имеет широкий диапазон сдвигов — от умеренной гиперкоагуляции, характерной для всего послеоперационного периода, до тяжелого ДВС-синдрома.

Антикоагулянтная терапия является и профилактическим, и лечебным мероприятием. Гепарин назначается в дозах 10 000— 20 000 ЕД в сутки с учетом показателей коагулограммы и наличия факторов риска тромбоэмболических осложнений (ожирение, инфекция, травматичность операции, пожилой возраст и др.).

Церебральный синдром обусловлен прежде всего гипоксией мозга, связанной с гемодинамическими септическими и другими нарушениями. Проявляется явлениями заторможенности или эйфории с переходом при прогрессировании в кому. В основе синдрома лежит прогрессирующий отек мозга. Нормализация гемодинамики (онко- и осмотического давления), устранение дыхательных нарушений и интоксикации являются ведущими мероприятиями по профилактике и лечению этого синдрома. Используются средства для дегидратации мозга (осмодиуретики, гипертонические растворы глюкозы и др.).

Синдром недостаточности паренхиматозных органов, как компонент синдрома полиорганной недостаточности, сочетается с нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного состояний.

На профилактику и устранение полиорганной и полисистемной недостаточности фактически направлен весь комплекс интенсивной терапии. Кроме ранее изложенных методов, следует отметить важность использования протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол), коферментных препаратов (кокарбоксилаза), коррекции метаболических нарушений, а также изменений кислотно-основного и водно-электролитного состояний.

Профилактика и лечение пареза кишечника в послеоперационном периоде имеют особую значимость и должны проводиться всем больным. С этой целью применяется комплекс мероприятий: активный метод ведения больных (вставание в первые сутки после операции, ЛФК), газоотводная трубка и различные клизмы, гипертонический раствор хлористого натрия, фармоко-логические средства для стимуляции функции кишечника (прозерин, питуитрин, убретид).

При задержке мочеиспускания проводятся следующие мероприятия: грелка на область пузыря, поливание половых органов теплой водой, сульфат магния (3—5 мл 25% раствора), уротропин (5— 10 мл 40% раствора), питуитрин (по 1 мл 2 раза в сутки). Если эти мероприятия не помогают, приходится делать катетеризацию с последующим промыванием мочевого пузыря дезинфицирующими растворами.

Наблюдение за состоянием швов операционной раны включает ежедневный осмотр и смену повязки. Возможное повышение температуры, связанное с нагноением операционной раны, возникает на 3—5-е сутки и требует дополнительных мероприятий. При нормальном течении послеоперационного периода швы снимаются на 7—8-е сутки с брюшной стенки и 5—б-е сутки с промежности. Выписываются больные из стационара на 8— 12-е сутки.

В гинекологической практике при ведении больных в послеоперационном периоде особого внимания заслуживает оценка функционального состояния эндокринных органов. Функциональное состояние гипоталамуса, гипофиза, надпочечников и щитовидной железы изменяется неоднозначно (от тенденции к активации до депрессии) в зависимости от исходного состояния и объема операции.

Гинекологические операции в большинстве случаев сопровождаются повреждением яичников (от резекции до полного удаления с обеих сторон) и других половых органов, влияющих на состояние гормонального гомеостаза и особенно процессы стероидогенеза. Уже в ранние сроки (в первую неделю) послеоперационного периода при удалении обоих яичников возможно появление симптомов посткастрационного синдрома, что требует гормональной коррекции. С этой целью показана заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами.

Она может проводиться по типу циклической (в 1-ю фазу цикла — эстрогенные соединения, во 2-ю — гестагены) или с использованием синтетических прогестинов (комбинированных эстроген-гестагенных синтетических гормональных средств), а также растительных гормонально-активных средств (климадинон, мастодинон и др.). Такая терапия может быть показанной еще в более широком диапазоне для гинекологических больных в отдаленные сроки после операции. Препараты коры надпочечников и щитовидной железы назначаются с учетом их функционального состояния.

Питание больных в послеоперационном периоде следует индивидуализировать с учетом общего состояния, характера операции и функции желудочно-кишечного тракта. Особенно в первые двое суток назначается стол 0, затем стол 2 с переводом в течение 4—5 дней на общий стол при отсутствии противопоказаний. Основными условиями для перевода на общий стол являются отсутствие пареза кишечника и наличие стула после клизмы (на 3-й сутки после операции).

Применение физиотерапевтических процедур в послеоперационном периоде получило всеобщее признание. Преформированные лечебные факторы назначаются уже со 2-х суток после операции, в отделении интенсивной терапии, а затем в кабинете физиопроцедур. Используются токи ультравысокой частоты (аппараты УВЧ-30, УВЧ-66 и др.), электрофорез цинка, низкочастотная магнитотерапия в виде пульсирующего тока в прерывистом режиме (аппарат "Полюс-1";), гипербарическая оксигенация (ГБО) курсами по 3—4 процедуры.

Нами разработана и широко используется импульсная магнитотерапия (ИМП) с помощью аппарата «Сета»-1.

Полученные результаты свидетельствуют о большой эффективности ИМП, что объясняется противовоспалительным, анальгезирующим и активирующим метаболические процессы действием.
Антибактериальная терапия занимает важное место в лечении и профилактике гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

В зависимости от степени риска развития послеоперационных гнойных осложнений определяются интенсивность и продолжительность антибактериальной терапии. В ряде случаев (наличие гнойно-воспалительных процессов в организме) она назначается еще в предоперационном периоде. Из множества антибиотиков и других антибактериальных средств необходимо выбрать наиболее подходящие в каждом конкретном случае.

При этом учитываются цель антибиотикотерапии (профилактическая, лечебная), степень риска возникновения гнойных осложнений, индивидуальная восприимчивость и характер хирургического вмешательства. При наличии инфекции важно определить ее чувствительность к антибиотикам. При этом чаще используются сочетания антибиотиков или комбинированная антибактериальная терапия с учетом вида возбудителя и степени тяжести процесса.

В целом при назначении антибактериальной терапии в послеоперационном периоде следует придерживаться определенных принципов: определить показания; выбрать необходимые средства (пути их введения); необходимость сочетаний или комбинированной терапии; ее продолжительность; оценка эффективности; предусмотреть возможность необходимого чередования (смены антибиотиков); помнить о побочных эффектах.

Параллельно с антибактериальными назначаются средства (нистатин, леворин) для профилактики кандидоза.

Оперативная гинекология:

Операции при недержании (неудержании) мочи
Операции при ранениях или повреждениях мочевых путей
Операции при прободении матки
Принципы онкогинекологических операций
Заболевания шейки матки
Заболевания тела матки
Заболевания придатков матки
Заболевания вульвы и влагалища
Гестационная трофобластическая болезнь
Послеоперационный период