Общие вопросы оперативной гинекологии
Гинекологический стационар
Хирургический инструментарий, шовный материал и технические средства
Микрохирургические приборы и инструменты
Приборы и инструменты для эндоскопических операций
Антисептика и асептика
Предоперационная подготовка гинекологических больных
Обезболивание в оперативной гинекологии
Факторы операционного риска
Экстрагенитальная патология и операционный риск
Премедикация
Обезболивание больших гинекологических операций
Интраоперационный мониторинг
Лекарственный анафилактический шок
Хирургические подходы к органам малого таза
Малые гинекологические операции
Зондирование матки
Расширение цервикального канала
Выскабливание слизистой оболочки матки
Пункция брюшной полости через задний свод
Операции при опухолях наружных половых органов
Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы
Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища
Удаление кондилом
Операции при опухолях и кистах влагалища
Рассечение шейки матки
Биопсия и удаление полипов шейки матки
Операции при прерывании беременности. Аборты
Особенности гемостаза при гинекологических операциях
Операция Эммета

Перитониты

Послеоперационный перитонит — воспаление брюшины, возникшее после оперативных вмешательств. В гинекологической практике такое осложнение встречается редко, в акушерской — более часто. Это очень тяжелое осложнение, при котором всегда производится релапаротомия, нередко (до 30%) со смертельным исходом.

Следует различать истинно послеоперационный перитонит, развившийся в результате операции (как следствие ее), и прогрессирующий, который имел место до хирургического вмешательства.

Истинный послеоперационный перитонит возникает вследствие инфицирования брюшной полости во время операции или в более отдаленные сроки. Он развивается при повреждении смежных органов (кишечника, мочевыводящих путей), нарушении правил антисептики, проникновении микрофлоры через швы, вскрытии гнойников (пиосальпинкса) и т.д.

По клиническому течению послеоперационный перитонит может быть острым и вялотекущим, а по распространению процесса —местным и общим.

По виду экссудата различают серозно-фибринозный, гнойный и каловый послеоперационный перитонит.

Этиология. Причины этого осложнения можно объединить в несколько групп:

1) обусловленные тактическими и техническими врачебными ошибками;
2) связанные с обменными нарушениями, приводящими к снижению резистентности организма и неполноценности регенеративных процессов;
3) всевозможные казуистические причины. Инфицирование брюшины может наблюдаться при несостоятельности швов на матке (консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки), вскрытии тубоовариальных абсцессов и недостаточной санации брюшной полости, повреждениях кишечника и мочевого пузыря, оставлении в брюшной полости инородных предметов (инструменты, салфетки и т.д.).

Развитие инфекции в брюшной полости может возникать при операциях у ослабленных больных, с гиповолемией, при затеках гнойного содержимого из малого таза в верхние этажи брюшной полости.

В патогенезе послеоперационного перитонита основную роль играют микробный фактор и интоксикация, интенсивность попадания в брюшную полость микрофлоры и ее вирулентность, а также состояние реактивности организма.

При послеоперационных перитонитах инфекция обычно полимикробная (кишечная палочка и ее ассоциации, различные аэробные и анаэробные микробы). Одним из признаков присутствия анаэробов является зловонный запах экссудата. Под воздействием микроорганизмов развивается бурная воспалительная реакция брюшины с тканевым распадом ее волокнистых и клеточных структур и образованием экссудата, содержащего токсичные продукты.

Перитонеальный экссудат является средой, в которой происходит взаимодействие макро- и микроорганизмов. Он содержит бактериальные компоненты и токсические продукты, которые всасываются в кровеносное и лимфатическое русло и отравляют организм. Токсины и эндотоксины, попадая в систему воротной вены и большой круг кровообращения, вызывают дегенеративные изменения в печени, селезенке, почках, проявляют токсическое действие на мышцу сердца и центральную нервную систему.

Большое значение в патогенезе эндотоксикоза придается паралитической кишечной непроходимости, которая почти всегда наблюдается при послеоперационных перитонитах. Она рассматривается как следствие нарушения регионарного брыжеечного кровотока, обусловленного общими расстройствами гемодинамики и микроциркуляции.

В кишечнике в связи с нарушением пищеварения и двигательной деятельности скапливается большое количество жидкости и газов, быстро размножаются микроорганизмы, возникают процессы брожения и гниения с образованием множества недоокисленных продуктов (аммиак, скатол, индол и др.). На фоне нарушенных кровообращения и микроциркуляции, действия токсинов и эндотоксинов, а также протеолитических ферментов возникают некробиотические процессы в кишечной стенке и нарушаются в ней процессы всасывания, что способствует поступлению в кровоток высокомолекулярных продуктов гидролиза белков. При нарушении проходимости кишечной стенки через нее в брюшную полость поступают токсины и бактерии, увеличивая токсичность экссудата.

Возникающая активация симпатико-адреналовой и калликреин-кининовой систем, способствующая выбросу большого количества вазодилататоров и вазоконстрикторов, усугубляет микроциркуляторные нарушения. Последние создают предпосылки для изменений реологических свойств крови, а в целом приводят к метаболическим нарушениям и гипоксии тканей. Изложенный механизм микроциркуляторных и полиорганных нарушений может характеризовать развитие и эндотоксического шока.

Клиническая картина послеоперационного перитонита атипична, поскольку он развивается на фоне интенсивной терапии и особенного состояния больной, обусловленного послеоперационным периодом.

При остром течении заболевания характерными будут следующие симптомы: напряжение мышц брюшной стенки, сухость языка, рвота, боли в животе, тахикардия и др. Выраженность отмеченных симптомов будет определяться в значительной мере причинными факторами (повреждение кишечника, прорыв гнойника и т.д.). Перитониты с острым течением могут встречаться как сразу после операции (повреждение кишечника), так и в более отдаленные сроки (вскрытие сформировавшегося гнойника).

При остром течении болезни быстро развиваются паралитическая непроходимость, почечная и печеночная недостаточность, расстройства дыхания и выраженные гемодинамические нарушения.

В гинекологической практике чаще наблюдается вялотекущий послеоперационный перитонит. При этом отмечаются усиление болей в животе, плохое отхождение газов и вздутие живота, ослабление перистальтики, сухость языка, тахикардия и ухудшение общего состояния.

Диагностика послеоперационного перитонита представляет определенные трудности, поскольку он возникает на фоне послеоперационного периода и имеет свои особенности. Наряду с клинической симптоматикой в распознавании перитонита существенное значение имеют вспомогательные методы исследования: обзорная рентгенография живота и малого таза, УЗИ, пункция брюшной полости через задний свод, клинические и биохимические исследования крови и мочи, а также лапароскопия.

Дифференциальная диагностика должна проводиться со спаечной кишечной непроходимостью, возникающей в послеоперационном периоде.

Лечение больных с послеоперационным перитонитом только оперативное, сочетающееся с комплексом консервативных мероприятий по интенсивной терапии.

Предварительно проводится интенсивная предоперационная подготовка (2—3 ч). Релапаротомия предусматривает устранение источника перитонита, санацию и дренирование брюшной полости, дренирование тонкой кишки. Параллельно с релапаротомией и после нее проводятся: интенсивная антибактериальная терапия (местная и общая); инфузионные и дезинтоксикационные мероприятия; коррекция нарушений гомеостаза и расстройств гемодинамики, нарушений функции печени и почек; борьба с паралитической кишечной непроходимостью.

Брюшная полость вскрывается достаточным срединным разрезом. Производится ревизия органов малого таза и брюшной полости (тщательно, последовательно и методично). Осуществляется блокада брыжейки тонкой кишки 100—150 мл 0,25% раствора новокаина.

Многообразие причин послеоперационного перитонита, его форм и вариантов течения при неоднозначном состоянии больных не позволяет рекомендовать унифицированных приемов при операциях. В каждом конкретном случае следует руководствоваться правилами оптимального объема операции с учетом состояния больной. Обязательными этапами операции являются промывание брюшной полости, ее дренирование, нередко с последующим перитонеальным лаважем. Декомпрессия кишечника осуществляется трансназальной интубацией тонкой кишки, с помощью энтеростомы, а также интубацией тонкой кишки ретроградным путем через цекостому.

Хороший эффект в профилактике и лечении паралитической кишечной непроходимости наблюдается при продленной перитубарной анестезии.

Ведение послеоперационного периода после релапаротомии предусматривает следующие мероприятия:

• адекватное обезболивание с использованием анальгетиков, антигистаминных препаратов, спазмолитиков и ганглиобло-каторов;
• профилактика и лечение дыхательной недостаточности и гипоксии с помощью продленной ИВЛ;
• лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы введением быстродействующих и быстровыво-дящихся средств (строфантин, коргликон, мезатон, допамин, глюкокортикостероиды);
• сбалансированная адекватная антибактериальная терапия с антибиотиками (сочетанием полностью полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов) и других средств, вводимых местными и парентеральными путями;
• полноценная интенсивная корригирующая инфузионная терапия;
• коррекция метаболических, водно-электролитных нарушений, почечной и печеночной недостаточности;
• профилактика и лечение функциональной кишечной непроходимости;
• применение ингибиторов протеолитических и лизосомальных ферментов (контрикал, трасилол и др.).

Весьма эффективным в лечении послеоперационного перитонита, особенно вызванного анаэробными микроорганизмами, являются гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная детоксикация (гемолимфосорбция и др.).

Таким образом, лечение послеоперационного перитонита, как одного из тяжелейших осложнений, требует применения комплекса хирургических и консервативных мероприятий, интенсивной послеоперационной терапии.

Оперативная гинекология:

Заболевания вульвы и влагалища
Гестационная трофобластическая болезнь
Послеоперационный период
Послеоперационные нарушения и их коррекция
Особенности течения и ведения послеоперационного периода
Послеоперационные осложнения и их профилактика
Раневые послеоперационные осложнения
Эвентрации
Перитониты
Кишечная непроходимость